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Úlcera Péptica.

jueves, 7 de octubre de 2010

ULCERA GASTRICA Y DUODENAL

Actividad orientadora 1. CLINICA IV. ULCERA GASTRICA Y DUODENAL INTRODUCCIÓN A LA ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL. Reciban nuestro saludo al iniciar la primera actividad, en la que abordaremos y orientaremos el estudio de la ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL, la cual es considerada una enfermedad de presentación frecuente, ya que afecta aproximadamente al 10% de la población en algún momento de su vida y en cuya aparición están involucrados diferentes factores de riesgo que deben ser del conocimiento del médico integral comunitario para realizar una adecuada intervención sobre la comunidad. Los recientes conocimientos en relación con el papel del Helicobacter pylori en el origen de la enfermedad y la aparición de nuevos medicamentos ha hecho que la tasa de mortalidad por úlcera péptica haya disminuido en las últimas décadas. Los médicos de inicios del siglo XX utilizaban el siguiente aforismo: “no hay ácido, no hay úlcera”. Pero los médicos de inicios del siglo XXI añadimos los siguientes aforismos: “no hay Helicobacter pylori ni AINES, no hay úlcera” y también: “defensa, reparación y cicatrización de la mucosa normal, no hay úlcera”. Al concluir la actividad orientadora, serán capaces de: * Vincular los contenidos semiológicos, morfofisiológicos y morfofisiopatológicos con la Úlcera péptica gastroduodenal. *Identificar los factores de riesgo que se relacionan con la aparición de esta enfermedad. *Describir el cuadro clínico, el pronóstico y las complicaciones de esta patología. *Seleccionar las evidencias diagnósticas útiles para el diagnóstico de la Úlcera péptica gastroduodenal . *Seleccionar la conducta terapéutica correcta de cada paciente portador de esta entidad . CONCEPTO. De tus estudios de Morfofisiopatología, ya conoces que la Úlcera péptica gastroduodenal es una pérdida circunscrita del tejido que afecta la capa mucosa y, en grado variable a las restantes capas de la pared del estómago o el duodeno. Esta enfermedad es de etiología variada, pero tiene como rasgo común, un aumento de la secreción clorhidro-péptica. FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo sobre los que debe actuar el médico integral comunitario para evitar la aparición de la enfermedad están: • Factores relacionados con Estilos de Vida inadecuados entre los que se encuentran: 1. El hábito de Fumar cigarros, pues esto puede incrementar el riesgo de infección por H. pylori y puede desacelerar la curación de las úlceras pépticas. 2. La ingestión de bebidas ácidas como jugos de frutas. 3. El Consumo de café, porque la cafeína puede causar irritación del estómago e incrementar la producción de ácido estomacal. Este puede volverlo más susceptible a la infección por H. pylori. 4. La Ingestión de alcohol en grandes cantidades puede irritar la mucosa gastroduodenal, conllevando a una susceptibilidad incrementada al H. pylori. 5. El Uso de medicamentos como la aspirina, los anti-inflamatorios no esteroideos y los esteroides. 6. La Infección por Helicobacter Pylori es el factor de riesgo mejor definido para el desarrollo de úlceras pépticas, y 7. Otros Factores de Riesgo como el estrés. Otros factores incrementan el riesgo, y aunque no es posible actuar sobre ellos, si deben ser conocidos. Entre estos están: 8. La Edad, pues la Úlcera duodenal es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad, mientras que la Úlcera gástrica es más común en personas mayores de 60 años. 9. El Sexo, ya que la Úlcera duodenal es dos veces más frecuente en los hombres y la Úlcera gástrica en mujeres. 10. Los Factores Genéticos como los antecedentes familiares de úlcera péptica y el grupo sanguíneo O, y 11. Los Factores étnicos pues es conocido que la enfermedad es más frecuente en la raza negra. EPIDEMIOLOGÍA mayoría de los estudios se encuentran cifras de prevalencia entre el 5 y el 15%, por lo que podemos resumir que alrededor del 10% de las personas padecen úlcera péptica, al menos una vez en su vida. La mayoría de los estudios muestran todavía una prevalencia mayor en varones que en mujeres. Además, la incidencia varía según el área geográfica, el sexo, y el tipo de úlcera. ETIOPATOGENIA Al asistir a un paciente con Úlcera péptica, el médico debe tener en cuenta que ésta es una enfermedad multifactorial, pues esto tiene implicación al decidir la conducta diagnóstica y terapéutica. Diversos factores actúan sobre la mucosa gastroduodenal, unos protegiendo y otros agrediendo la integridad de la misma. Un desequilibrio entre ellos a favor del segundo grupo, resulta en la aparición de la enfermedad ulcerosa péptica. Los factores defensivos protegen a la mucosa del daño producido por sustancias secretadas por el mismo estómago y otras provenientes del medio externo. Entre los más importantes están: • La secreción de mucus y bicarbonato por el componente pre-epitelial de la mucosa. • El flujo sanguíneo de la mucosa gástrica como parte del componente subepitelial. • La resistencia de la membrana celular correspondiente al componente epitelial. • La regeneración del epitelio mucoso. • La síntesis de prostaglandinas y • Otros factores defensivos como el llamado freno duodenal y la inhibición antral, entre otros. Por su parte, entre los factores que agreden con más intensidad a la mucosa están: • El ácido clorhídrico producido por el tejido glandular del fundus gástrico. • La pepsina que se libera en respuesta a diferentes estímulos. • El Helicobacter pylori, que al colonizar la mucosa causa liberación de citoxinas y citoquinas que activan la cascada inflamatoria. También se comportan como factores agresivos: • Los medicamentos con acción directa sobre la secreción clorhidropéptica como los salicilatos y los AINES, y • Otras sustancias como la cafeína y la nicotina. Para profundizar en el conocimiento de estos factores y su participación en el origen de la enfermedad debes revisar tu libro de texto. ANATOMÍA PATOLÓGICA El aspecto macroscópico que caracteriza a la Úlcera péptica consiste en una pérdida de tejido localizada a la mucosa, aunque en algunos pacientes la lesión afecta también a la submucosa y a la capa muscular. El diámetro de la úlcera es variable y alcanza hasta 3 centímetros. Sus bordes son bien definidos, edematosos y congestivos. En el fondo se observa tejido de granulación con escasa reacción fibroblástica. En más del 95% de los pacientes, la Úlcera duodenal asienta sobre todo en la primera porción del duodeno. Por su parte, la Úlcera gástrica generalmente se localiza distal a la unión entre el antro y la mucosa secretora ácida a nivel de la curvatura menor. Es importante señalar que debe sospecharse naturaleza maligna ante una Úlcera gástrica localizada en la curvatura mayor. REVISA LA GALERÍA DE IMÁGENES QUE APARECE EN TU CD. CUADRO CLÍNICO. Como recordarás de tus estudios de Clínica II, el síntoma más frecuente de la Úlcera péptica es el dolor abdominal, que aparece en el 90% de los pacientes, por tanto, la herramienta de más valor en el diagnóstico de esta enfermedad es la anamnesis, a través de la cual se deben buscar las características semiográficas del dolor, entre las que están: • Localización. • Carácter. • Relación prandial. • Ritmo horario. • Irradiación. • Síntomas acompañantes, entre otras. El dolor típico se localiza en el epigastrio y se describe como ardoroso, quemante, dolor corrosivo o como sensación de “hambre dolorosa ”, se exacerba con el ayuno y se alivia con la ingestión de alimentos, de leche y de sustancias alcalinas. La aparición del dolor es post- prandial tardío y el caso de la Úlcera duodenal tiene un ritmo a tres tiempos caracterizado por dolor, alivio con la comida y aparición tardía del dolor, mientras que en la Úlcera gástrica el ritmo es a cuatro tiempos con la secuencia comida - alivio - dolor- calma. Con la terapéutica moderna estos ritmos han perdido valor semiológico, pero es importante señalar que ante un dolor de aparición ultratardío en la madrugada se debe pensar en la localización duodenal. En pacientes con Úlcera duodenal el dolor se irradia hacia el hipocondrio derecho o al mesogastrio, y al hipocondrio izquierdo en el caso de la Úlcera gástrica. Otros síntomas que suelen acompañar al dolor son la acidez, las náuseas, los vómitos post- prandiales, la anorexia, la pérdida de peso, y síntomas dispépticos como eructos y distensión abdominal. Se debe señalar que el cuadro clínico no siempre se presenta de forma típica, sino que el paciente puede presentar síntomas inespecíficos, estar asintomático o debutar con una complicación. Al examinar al paciente con Úlcera péptica no complicada, la exploración suele ser normal o revelar únicamente dolor a la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico. DIAGNÓSTICO POSITIVO. El diagnóstico de la Úlcera péptica descansa en los siguientes dos pilares: • El cuadro clínico ya descrito anteriormente, y • Las evidencias diagnósticas que se abordarán a continuación. EVIDENCIAS DIAGNÓSTICAS Las evidencias de mayor utilidad diagnóstica en la Úlcera péptica gastroduodenal son: • Las Evidencias analíticas. • Las evidencias imagenológicas. •Y las evidencias endoscópicas. EVIDENCIAS ANALÍTICAS Las pruebas de laboratorio más empleadas para el diagnóstico de la enfermedad son: • El Hemograma, que generalmente es normal, pero que en ocasiones aparece anemia hipocrómica. • El análisis de las heces fecales buscando la presencia de sangre oculta • El gastro-quimograma y el gastro-acidograma. • Determinaciones séricas de gastrina y pepsinógeno. • Test de ureasa y la Prueba del aliento con urea al carbono 13 para la confirmación de la infección por HelicoP. EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS De los estudios imagenológicos el más utilizado y de mayor sensibilidad diagnóstica es el Rx contrastado con bario del estómago y el duodeno. A través de este estudio se observa el signo imagenológico directo que es el nicho ulceroso, que consiste en una imagen por adición cuyo tamaño varía en dependencia del edema que lo rodea, posición de la Úlcera y a la motilidad de la mucosa adyacente. Además del nicho se puede observar la convergencia de los pliegues mucosos que rodean la lesión, o deformidad del bulbo en forma de hoja de trebol. Para un conocimiento más profundo de estos signos imagenológicos debes revisar la galería de imágenes que aparece en tu CD Y EN EL TALLER DE LA PRÓXIMA SEMANA SOBRE EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS DEL TUBO DIGESTIVO. EVIDENCIAS ENDOSCÓPICAS El acceso directo al estómago y al duodeno se logra con la Esófago - gastro-duodenoscopía, estudio que hace posible la visualización directa de la mucosa de estas estructuras, la toma de muestra para biopsia y la realización de medidas terapéuticas. Este estudio tiene gran valor por su sensibilidad y especificidad, pues en más del 95% de los paciente permite observar el nicho, su localización, las características de sus bordes, fondo, su tamaño, su profundidad, las características de la mucosa que lo rodea y si hay signos de sangramiento activo. También permite tomar muestras para biopsia y para hacer el test de ureasa. En la galería de imágenes de tu CD puedes observar fotografías endoscópicas de la lesión ulcerosa. COMPLICACIONES Y SECUELAS. En su curso evolutivo o como forma de debut, la Úlcera péptica puede presentar las siguientes complicaciones: • El Sangramiento digestivo alto agudo o crónico. • La perforación con la consiguiente aparición de peritonitis aguda supurada • La penetración a otra víscera, generalmente hacia el páncreas, y • El Síndrome pilórico, en el que el paciente presenta vómitos post- prandiales ultratardíos y bazuqueo gástrico. PRONÓSTICO El pronóstico de los pacientes con Úlcera péptica ha mejorado notablemente en los últimos años como consecuencia de un conocimiento más profundo de su patogenia y por la introducción de nuevos recursos terapéuticos. En la actualidad es posible lograr la curación de un porciento elevado de los pacientes sin necesidad de tratamiento antisecretor prolongado, tratando la infección por Helicobacter Pylori. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ciertas entidades pueden crear en el médico dudas diagnósticas en relación con la Úlcera péptica. Entre las que generan esta situación con más frecuencia están: • La Hernia hiatal. • La duodenitis crónica. • La gastritis. • La giardiasis vesicular. • La pancreatitis crónica. • Las disquinesias vesiculares. Para abundar y profundizar en el conocimiento del diagnóstico diferencial de estas enfermedades con la Úlcera péptica debes revisar tu libro de texto. TRATAMIENTO UNA VEZ REALIZADO EL DIAGNÓSTICO A TRAVES DEL CUADRO CLINICO Y APOYADO EN LAS EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS Y ENDOSCÓPICAS SE DEBES PASAR AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE. LA CONDUCTA TERAPÉUTICA se divide en: • Tratamiento profiláctico y, • Tratamiento curativo. La participación del Médico integral comunitario en el tratamiento profiláctico de la enfermedad es decisiva, pues al trabajar con un enfoque de riesgo puede orientar a la comunidad las medidas de control higiénico - dietético que eviten la aparición de la lesión ulcerosa. Entre las principales medidas están: • La dieta, en la que se deben evitar las comidas muy condimentadas y calientes. Se debe indicar el consumo de vegetales frescos y leche. • Suprimir el hábito de fumar. • Evitar la ingestión de café y bebidas alcohólicas. • Evitar el uso de salicilatos y AINES, y • Potabilización del agua. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Al asistir a un paciente con el diagnóstico de Úlcera péptica, el Médico integral comunitario de debe perseguir los siguientes objetivos: • El alivio de los síntomas, • La cicatrización de la úlcera, y • Prevenir la aparición de las complicaciones y la reaparición de la enfermedad. Los principales grupos farmacológicos de que se dispone para tratar esta enfermedad son: • Los medicamentos antiácidos como el Hidróxido de aluminio. • Los antagonistas de los receptores H2 entre los que se encuentran la Cimetidina, la Ranitidina, la Famotidina, la Roxatidina, entre otros. • Los inhibidores de la bomba de protones de los que se dispone el Omeprazol, el Esome-prazol, el Lanso-prazol, el Rabe-prazol y el Panto - prazol. • Los fármacos citoprotectores como el Sucralfato. • Los preparados de bismuto como el Subcitrato de Bismuto coloidal, y • Los análogos de la Prostaglandina cuyo único representante es el Misoprostol. Un estudio más detallado sobre estos medicamentos se realizará en el Taller que tendrá lugar esta semana, en el que se abordarán sus indicaciones y contraindicaciones, dosificación, vías de administración, el tiempo de tratamiento y sus efectos adversos. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Debes saber que en determinados pacientes se debe optar por el tratamiento quirúrgico, cuyas principales indicaciones son: • La aparición de alguna de las complicaciones ya mencionadas. • La repetición frecuente de las crisis a pesar del tratamiento correcto, y • La aparición de la condición de intratabilidad de la Úlcera. En cada una de estas situaciones colaborarás con el especialista para decidir este proceder. Conclusiones. Una vez finalizada la actividad orientadora de hoy llegamos a las siguientes conclusiones: La Úlcera péptica es una enfermedad de elevada prevalencia mundial, con afectación predominante a poblaciones que viven en precarias condiciones higiénico-sanitarias y que llevan estilos de vida no saludables. Los estilos de vida no saludables conducen a la aparición de esta afección y sobre ellos debe actuar el médico integral comunitario en su función de orientar a la población para prevenir la aparición de la enfermedad. El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico, y se sustenta principalmente en el interrogatorio, a través del cual el médico debe buscar todas las características del dolor ulceroso. Las evidencias diagnósticas más utilizadas y de mayor valor son la radiografía contrastada del estómago y el duodeno y la endoscopía oral, esta última de elevada sensibilidad y especificidad. El papel del médico integral comunitario es protagónico en la orientación a la población sobre las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparición de la enfermedad como para favorecer su curación y evitar complicaciones. En la actualidad se dispone de un importante arsenal terapéutico con el que se logra obtener la curación del mayor porciento de los pacientes. MOTIVACIÓN ORIENTADORA SIGUIENTE Como ya conoces de tus estudios de clínica III, diversas enfermedades que parecían erradicadas, están incrementando su prevalencia, como resultado de la aparición de nuevos agentes patógenos y de otros grupos de riesgo poblacional como los drogadictos y los pacientes con infección por VIH. Entre estas enfermedades está la Hepatitis viral aguda, entidad que constituirá el tema de estudio en la próxima actividad orientadora.

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