LINFOMA .

AO 7 CLINICA IV Linfomas Concepto: Los linfomas son un grupo heterogéneo de enfermedades malignas, caracterizada por la proliferación neoplásica de la porción linforreticular del sistema reticuloendotelial que afecta sobre todo a las células de la serie linfocítica e histiocítica. Etiología Se desconocen en la actualidad las causas que originan este grupo de enfermedades, pero existen algunos factores que se relacionan con la aparición de las mismas en las personas afectadas, estos son: • La asociación con agentes virales como el virus de Epstein Barr, el que se relaciona con el linfoma de Burkitt que constituye el trastorno maligno más común en los niños habitantes de África, donde se describe geográficamente un cinturón de elevada morbilidad para estas afecciones. • También se relacionan con el virus HTLV- 1 • y el Virus de la inmunodeficiencia humana. Además se vinculan con la existencia de alteraciones genéticas como translocaciones y delecciones de brazos en los cromosomas. Clasificación: Los linfomas se clasifican en dos grandes grupos histológicos: • Los linfomas hodgkin presentan un tipo de célula denominada Célula de reed -Stemberg que los caracteriza • y los Linfomas no Hodgkin carecen de este tipo de células en su estructura histológica y poseen una elevada heterogeneidad celular. Cada uno de ellos se clasifica de forma diferente teniendo en cuenta la heterogeneidad histológica que los caracteriza. Clasificación: Los linfomas Hodgkin se clasifican de acuerdo a la clasificación de Rye en cuatro grupos histológicos TENIENDO EN CUENTA EL NÚMERO Y ASPECTO DE LAS CÉLULAS DE REED STEMBERG EN CUATRO GRUPOS HISTOLÓGICOS: • Predominio linfocitico, • esclerosis nodular, • depleción linfocitaria • y celularidad mixta. Debes conocer que de la variante histológica precisada dependerá la elección del tratamiento y el pronóstico de estos pacientes. Clasificación: Los linfomas no hodgkin poseen varias clasificaciones, haremos referencia a la clasificación denominada: Fórmula de trabajo , propuesta para uso clínico en 1982 y conocida como working formulation la que clasifica a este grupo de linfomas en grupos histológicos de • Bajo grado de malignidad, • Grado intermedio de malignidad y • Alto grado de malignidad; La cual le confiere curso clínico y pronóstico precisos para cada variante. Algunos aspectos epidemiológicos de los linfomas son: • Afectan por igual a ambos sexos, aunque existen variedades histológicas como el Linfoma No Hodgkin difuso de células grandes que se presenta con mayor frecuencia en mujeres. • Son más frecuentes los linfomas Hodgkin en adultos jóvenes y en niños. • Se presentan con mayor frecuencia en pacientes que posean enfermedades del tipo de las inmunodeficiencias ya sean congénitas o adquiridas y la variedad histológica que predomina en estos casos es el linfoma no Hodgkin. Cuadro clínico: En la práctica médica los linfomas se presentan con mayor frecuencia como un síndrome adénico local o generalizado, caracterizado por: • La presencia de adenopatías en forma de paquetes mayores a dos cms, • De consistencia firme. • Poco movibles y • No dolorosas a la palpación. Localizaciones. Pueden localizarse en: • Regiones anatómicas periféricas de forma unilateral o bilateral, como: o La región lateral del cuello o cervical, o En la región axilar y o En la región supraclavicular principalmente. o También puede presentarse con paquetes de adenopatías de localización profunda siendo las más frecuentes, la localización mediastinal y paraórtica. o Otra forma de presentarse es con la toma de zonas extraganglionares como el bazo, el hígado y la médula ósea, evento que se observa con mayor frecuencia en los LNH. Cuadro clínico -Sintomas B- En los enfermos pueden existir síntomas generales acompañando al síndrome adénico el cual consiste en la presencia de tres elementos esenciales que son: • Pérdida de peso de más del 10% en los últimos 6 meses, • Fiebre inexplicable y • Sudoraciones nocturnas. A estos síntomas se les ha denominado síntomas B, aspecto importante que se tiene en cuenta al momento de estadiar la enfermedad y emitir un pronóstico. Además aparecen manifestaciones clínicas por afectación de varios sistemas, así en el Sistema respiratorio puede aparecer: • Derrame pleural, • Atelectasia y • Nódulos pulmonares. A nivel óseo aparecen • Dolores y • fracturas patológicas. Como expresión de la afectación del Sistema Nervioso pueden encontrarse: • Paraplejías y • dolores radiculares compresivos y síntomas del SNC como • Convulsiones, • coma y • demencia, principalmente en pacientes portadores de SIDA. En piel es frecuente la aparición de: • Prurito que llega a ser severo y muy molesto para el paciente. Otras manifestaciones incluyen • Hiperqueratosis, • Lesiones psoriasiformes y • Eritema nudoso. Cuadro clínico –Direferencias- Las manifestaciones clínicas descritas anteriormente pueden presentarse en cualquier variedad de linfoma ya sea Hodgkin o no hodgkin, no obstante entre ellos clínicamente existen algunas diferencias que a continuación les exponemos: Los linfomas Hodgking: • Tienen mayor presentación ganglionar que extraganglionar, • Predominan en adultos jóvenes y en niños, • La respuesta al tratamiento es más favorable y los pacientes en su mayoría presentan síntomas B. Por su parte los linfonan no Hodgking: • Poseen un 25% de presentación extraganglionar, predominan en adultos mayores de 45 año • Pueden debutar como una complicación ejemplo: o Síndrome de la vena cava superior que produce edema en esclavina y no siempre se describen los síntomas B. Estadiación: Es de suma importancia establecer La etapa evolutiva del paciente ya que el enfoque terapéutico dependerá de esto. La estadiación es la determinación de la localización y extensión de la enfermedad. Para ello el médico integral comunitario cuenta con: 1. El interrogatorio para la búsqueda de síntomas B. 2. El examen físico para explorar hígado, bazo, ganglios periféricos y Anillo de Walldeyer. 3. Y la imagenología dentro de los que se encuentran la Radiografía simple de tórax, TAC DE tórax y de abdomen. Internacionalmente los linfomas se estadian de acuerdo a los criterios de Ann - Arbor, teniendo en cuenta el número de la presencia de síntomas B. se utiliza con el objetivo de • Comprobar la extensión de la enfermedad en el paciente, • Evaluar el pronóstico y • Elegir el tratamiento regiones ganglionares o extraganglionares afectadas y a seguir. Así tenemos: Estadio I: Afectación de una región ganglionar aislada (I) o afectación localizada de un órgano o sitio extraganglionar (I E). Estadio II: Afectación de dos o más regiones ganglionares al mismo lado del diafragma o afectación localizada de un órgano o sitio extraganglionar con o sin afectación de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II E). Estadio III: Toma de ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma, que puede ser acompañado por la afectación localizada de un órgano o sitio extraganglionar como bazo e hígado. Estadio IV: Afectación diseminada de uno o más órganos extraganglionares con toma ganglionar distante. Estudios analíticos para confirmar el diagnóstico. Para corroborar el diagnóstico clínico de los linfomas se indican estudios analíticos como: • Hemograma en busca de afectación en la producción de leucocitos, hematíes y plaquetas, • Velocidad de sedimentación globular que generalmente suele encontrarse acelerada en el orden de las 3 cifras, • Electroforesis de proteínas que pueden revelar el aumento de alfa 2 globulina e hipergamma globulinemia de tipo monoclonal, • Actividad sérica de LDH que suele incrementarse en los casos donde la actividad tumoral sea manifiesta, • Cuantificación sérica de acido úrico lo cual suele estar elevado secundario a la actividad tumoral, y • La prueba de Coombs revela la existencia de anemia hemolítica autoinmune. Entre los estudios imagenológicos que se indican en estos casos se encuentra: • La Rx de tórax simple, • La TAC de tórax, • Ecosonagrafía de ganglios periféricos y abdominal, los cuales nos revelarán la localización de los paquetes ganglionares neoplásicos, la presencia de hepatomegalia, esplenomegalia así como la infiltración tumoral en diferentes órganos. Para confirmar el diagnóstico de los linfomas y determinar su variante histológica se hace imprescindible la indicación de estudios anatomopatológicos como: • La biopsia de una de las regiones ganglionares afectadas, preferiblemente de localización periférica. Se indican además estudios celulares como: • El Medulograma y • La biopsia de médula ósea que reportan la infiltración tumoral en caso de que exista en estos tejidos. Los estudios microbiológicos como: • La serología VDRL, • Urocultivos, • Exudados nasofaríngeos, • Estudio de las heces fecales, • Determinación de AgsHB, anticuerpo C, serología VIH se indican con el objetivo de descubrir algún proceso infeccioso que pueda poner en peligro la vida del paciente durante el tratamiento. Complicaciones: Una forma clínica de presentación de estas enfermedades es a manera de complicaciones las cuales se producen por obstrucción e infiltración de estructuras vecinas o distantes a las regiones ganglionares neoplásicas. Así tenemos que en el Sistema Respiratorio puede existir: • Derrame pleural, • Neumonía, • Obstrucción de vías aéreas superiores. En el Sistema Cardiovascular puede presentarse: • El síndrome de la vena cava superior En el Sistema Digestivo puede existir: • Ictero obstructivo así como • Oclusión intestinal, En el SNC pueden existir • Paraplejías por compresión • Infiltración de la médula espinal además de • Linfomas cerebrales más frecuentes en pacientes afectados por VIH. Otra forma de presentación es como • Anemia hemolítica autoinmune que se presenta sobre todo en los LNH y en aproximadamente en el 10% de ellos. Factores pronósticos: Existen factores pronósticos para los linfomas que predicen la evolución de los pacientes, estos factores son internacionalmente reconocidos y no son más que características de la enfermedad que posibilitan un peor pronóstico de vida, a medida que un paciente presenta mayor cantidad de estas características peor será su pronóstico. Estas características son: • Edad mayor de 50 años. • Variedad histológica, estadios III y IV con toma o no de regiones extraganglionares. • Presencia de masa tumoral mediastinal. • Niveles de LDH elevados y respuesta inadecuada al tratamiento (no respuesta o duración corta de buena respuesta). • Generalmente se plantea que los LNH presentan peor pronóstico que los LH. Tratamiento: El Médico Integral comunitario debe conocer que el tratamiento de estas enfermedades se efectua a nivel hospitalario con medicamentos antineoplásicos como citostáticos y en muchas ocasiones radioterapia, se aplican a manera de ciclos entre 21 y 30 días, pero su papel es fundamental fortaleciendo las medidas ambulatorias que se le indican a estos pacientes ya que debe insistir en estos pacientes en la incorporación a la dieta de alimentos ricos en antioxidantes como los vegetales y las frutas frescas, de proteína animal que permita restaurar los tejidos dañados por el tratamiento antineoplásico y la práctica de ejercicios físicos mientras que el estado de salud del paciente lo permita. Otra opción terapéutica que es utilizada con muy alta frecuencia en los pacientes con diagnóstico de linfoma de mal pronóstico es el transplante de médula ósea, que permite efectuar la curación de la enfermedad. Es cierto que no todas las personas enfermas por esta neoplasia pueden someterse a un trasplante de médula ósea debido al alto costo económico que eso implica para el paciente y su familia, pero a medida que nuestros pueblos logren llevar salud para todos de manera gratuita posibilitarán la aplicación de este tan importante tratamiento a todos los pacientes necesitados. Conclusiones: Los linfomas son un grupo muy heterogéneo de enfermedades malignas que predominan en ambos sexos y en pacientes de cualquier edad con elevada morbilidad y mortalidad sobre las personas afectadas. Se clasifican en dos grandes grupos histológicos que son Linfomas hodgkin y linfomas no hodgkin. Clínicamente se presenta con mayor frecuencia como un síndrome adénico local o generalizado aunque puede debutar con un cuadro clínico que corresponda con alguna complicación de la enfermedad. Existen estadios que permiten definir la extensión, el pronóstico y el tratamiento del paciente. La sospecha diagnóstica inicial de esta enfermedad depende de la actuación oportuna del médico integral comunitario, teniendo en cuenta las principales manifestaciones clínicas propias o las complicaciones que pueda presentar. El tratamiento utilizado en estos pacientes debe ser reforzado por el Médico integral comunitario en el área de salud, mediante la indicación de una dieta adecuada y la realización de ejercicios físicos. Las enfermedades del colágeno o colagenosis son un grupo de enfermedades que presentan una frecuencia no despreciable en la práctica médica y afectan con mayor frecuencia a pacientes jóvenes en los que produce importante invalidez y morbilidad, ejemplo de ellas son el Lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. En la próxima actividad orientadora estudiaremos este grupo de enfermedades.

Enfermedades de los rriñones.

Se define como insuficiencia renal crónica a la pérdida lenta, progresiva e irreversible de las funciones renales debido a enfermedades propias del riñón o a enfermedades que afectan secundariamente a este órgano, concepto que ya conoces de tus estudios en Clínica II. En relación con su etiología las nefropatías primarias que con mayor frecuencia evolucionan a insuficiencia renal crónica son la glomerulonefritis crónica, la nefritis intersticial crónica, las nefropatías obstructivas, la enfermedad renal quística y las tubulopatías congénitas. Por su parte, las enfermedades sistémicas que más frecuentemente dan lugar a insuficiencia renal crónica son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el lupus eritematoso sistémico, las nefropatías por drogas y la amiloidosis primaria. Para el médico integral comunitario es importante conocer que por orden de frecuencia las dos primeras causas de IRC, son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial entre el 30 y 40 porciento de los casos. Por tanto su participación en el diagnóstico oportuno, el seguimiento sistemático y el control de estas enfermedades es decisiva para evitar que estos pacientes desarrollen lesión renal crónica. Anatomopotalógicamente, cuando se realiza el examen macroscópico de los riñones de pacientes con IRC, estos se muestran pequeños y con pobre delimitación córtico medular. Observa la imagen que aparece en pantalla. El examen microscópico realizado en los primeros estadios de la enfermedad muestra las lesiones histológicas características de la enfermedad causal, pero en estadios avanzados los glomérulos aparecen esclerosados, los túbulos atróficos y existe marcado aumento del tejido conectivo con infiltrado inflamatorio de células redondas linfoplasmocitarias. Varios son los cambios fisiopatológicos que ocurren pacientes con IRC. A continuación haremos referencia a los principales. En cada riñón existen en condiciones normales un millón doscientas mil nefronas con un filtrado glomerular total entre 80 y 120 ml/minuto. La nefrona contituye la unidad anatomofuncional del riñón. Cuando se produce una agresión al riñón que origina pérdida de nefronas, las restantes que permanecen indemnes sufren una hipertrofia compensadora. A este mecanismo se le conoce con el nombre de la nefrona intacta. Las manifestaciones clínicas de la IRC dependen de la disminución del número de nefronas que funcionan con relativa normalidad, al aumento de la excreción de solutos por las nefronas restantes y a los cambios hormonales que modifican la absorción y excreción de electrolitos. Estos mecanismos de adaptación secundarios a la reducción del número de nefronas tienen un precio biológico final, que no es más que el deterioro de las nefronas remanentes adaptadas con el consiguiente daño glomerular y túbulo intersticial que contribuye a la progresión de la IRC. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de treinta mililitros por minuto, estos mecanismos comienzan a fracasar, el equilibrio homeostático se torna cada vez más precario, se hace evidente la retención de azoados y la incapacidad de regular el equilibrio ácido básico. Cuando el filtrado glomerular se reduce por debajo de quince mililitros por minuto los mecanismo de adaptación son ya imposibles, aumenta el déficit de eritropoyetina y de metabolitos activos de la vitamina D, aumenta la retención hidrosalina y se agrava la acidosis. Para profundizar estos aspectos debes revisar tu libro de texto. Como ya conoces en la IRC, se produce una pérdida gradual y progresiva de las funciones renales. Por tal motivo las manifestaciones clínicas dependen del grado de daño renal. Teniendo en cuenta los valores de la creatinina sérica y del filtrado glomerular la IRC se divide en cuatro grados: En la IRC Grado I: la creatinina sérica se eleva hasta 176 mmol/l y el filtrado glomerular disminuye hasta 50 ml/mto. En la Grado II: el valor de la creatinina se encuentra entre 177 y 442 mmol/l y el filtrado entre 49 y 30 mlmto. La grado III se caracteriza por presentar niveles de creatinina sérica entre 443 y 884 mmol/l y un filtrado entre 29 y 15 ml/mto. El grado IV de IRC se plantea cuando la creatinina está por encima de 884 mmol/l y el filtrado glomerular por debajo de 15 ml/mto. En los pacientes con IRC grado I y II sólo están presentes las manifestaciones clínicas de la enfermedad de base que la producen. De aquí la importancia de la pesquisa activa de este estado en pacientes con factores de riesgo para desarrollarlo. Los pacientes con IRC grado III presentan alteraciones propias de la disminución de las funciones renales como poliuria isosmótica, nicturia, hipertensión arterial y anemia. En los pacientes con IRC grado IV se hacen más evidentes los síntomas de la etapa anterior y además aparece palidez cutáneo mucosa, tinte terroso en la piel, abotagamiento facial, edemas en los miembros inferiores e hipertensión arterial de difícil control. También en esta etapa el paciente presenta aliento urinoso, anorexia, náuseas, vómitos, insomnio y sensación de quemazón en la planta de los pies. Es muy importante la actuación oportuna del médico integral comunitario sobre determinados factores que agravan la enfermedad y reducen el filtrado glomerular a cifras inferiores a 5 ml/mto. Este estado se conoce como insuficiencia renal terminal y en el aparecen las complicaciones que caracterizan al síndrome urémico. Entre los factores sobre los que debe actuar el médico integral comunitarios para evitar la progresión hacia etapas terminales de la enfermedad se encuentran: La hipertensión arterial, Los desequilibrios hidroelectrolíticos, Las infecciones Las obstrucciones urinarias Y el uso de drogas nefrotóxicas que conoces de tus estudios en Farmacología II. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con IRC denotan afectación de varios sistemas. Las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes son: la Insuficiencia cardiaca congestiva por expansión de volumen La pericarditis urémica El derrame pericárdico Las arritmias por hiperpotasemia. Diapositiva 26. Las manifestaciones digestivas incluyen: El sangrado digestivo por úlceras y gastritis El ileo paralítico por desequilibrio hidroelectrolítico y La ascitis por peritonitis urémica. A nivel de los huesos y las articulaciones se presentan la osteodistrofia y la osteopatía renal relacionadas con trastornos en el metabolismo del calcio y de la vitamina D y gota secundaria a la hiperuricemia. Como manifestación dermatológica se encuentran: La escarcha urémica El prurito generalizado y Las calcificaciones cutáneas. A nivel neuromuscular también se presentan diferentes complicaciones y entre las más frecuentes están: La polineuropatía La miopatía y El coma urémicos. Diagnóstico La actuación del médico integral comunitario es decisiva en la pesquisa activa para el diagnóstico temprano de pacientes con insuficiencia renal crónica. En la actualidad se utilizan el test de microalbuminuria para la detección precoz de daño renal, el cual es capaz de detectar cifras de albúmina en orina desde los 30 mg en 24 horas. En los primeros estadios de la enfermedad el diagnóstico solo puede realizarse con la ayuda de los exámenes de laboratorio en pacientes con enfermedades que den lugar a lesión renal crónica. En las etapas avanzadas las manifestaciones clínicas permiten establecer el diagnóstico pero los exámenes complementarios son necesarios para confirmarlos, estadiarlos y establecer el pronóstico. Las evidencias analíticas permiten confirmar el diagnóstico de la insuficiencia renal crónica y precisar el grado de daño renal. Los exámenes más utilizados en la práctica son: La creatinina sérica y el filtrado glomerular. Otras evidencias analíticas se utilizan para diagnosticas complicaciones y las más usadas son: El hemograma para precisar grado de anemia El ionograma que permite diagnosticar los trastornos hidroelectrolíticos, siendo la hiperpotasemia el hallazgo más frecuente La gasometría para diagnosticar la acidosis metabólica. La dosificación de calcio y fósforo séricos que permite determinar la intensidad del hiperparatiroidismo y El urocultivo para detectar la presencia de gérmenes causantes de sepsis urinaria. Las evidencias imagenológicas más utilizadas son: La radiografía simple del tracto urinario donde se observa la reducción del tamaño de la sombra renal y alguna obstrucción por litiasis radiopacas. La cistografía miccional y retrógrada para evidencias la presencia de nefropatía por reflujo La ecosonografía renal que ofrece datos morfológicos relacionados con el tamaño y la simetría renal, estudio que junto al doppler renal han sustituido a los anteriormente mencionados. En pacientes seleccionados, cuando se sospecha una enfermedad glomerular que se necesita confirmar para instaurar el tratamiento y en estadios tempranos de la enfermedad se realiza biopsia renal percutánea bajo control ecosonográfico, como evidencia anatomopatólógica. El tratamiento de la insuficiencia renal crónica requiere de una atención médica integral, tiene un enfoque eminentemente preventivo y comienza a nivel primario con la actuación imprescindible del médico integral comunitario. Las prevención primaria incluye a toda la población y aquí el papel del médico integral comunitario es fundamental. Esta persigue los siguientes objetivos: prevenir la aparición de enfermedades renales. Detectar tempranamente a los pacientes con enfermedades renales. Dispensarizar a las personas con enfermedades renales que constituyen factores de riesgo para padecer IRC entre las que se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la pielonefritis crónica, las glomerulopatías crónicas, la hipertrofia prostática, entre otras. La prevención secundaria también la realiza el médico integral comunitario en colaboración con el especialista. Se desarrolla en los pacientes ya diagnosticados y dispensarizados por IRC y sus objetivos son: Ejercer acciones de salud para enlentecer la progresión de la enfermedad. Impedir el deterioro sistémico de los pacientes. Y preparar física y psíquicamente al paciente y familiares para enfrentar las fases avanzadas de la enfermedad. El tratamiento médico está encaminado a: El control nutricional El control del metabolismo fosfo cálcico El control de la tensión arterial Y el control de la anemia. En relación con el control nutricional este incluye una dieta de 35 a 40 calorías por kilo de peso por día, con un aporte de proteínas de alto valor biológico a razón de 0,6 gr por kilo por día La restricción de sodio y el uso de vitaminas. El control del metabolismo fosfocálcico se basa en la restricción del fosfato de la dieta, el uso de quelantes de fosfato y el empleo de derivados de la vitamina D. La presión arterial se controla en estos pacientes mediante la restricción del sodio dietético, el uso de antihipertensivos, fundamentalmente el uso de los IECA y de diuréticos de ASA. El control de la anemia se sustenta en la utilización de la eritropoyetina recombinante humana, y de la administración de sales de hierro y la transfusión de glóbulos en casos indicados. Debes conocer que los pacientes con insuficiencia renal grado 4 utilizan como tratamiento de sostén la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, las que se realizan en servicios especializados de manera ambulatoria. El transplante renal constituye el tto definitivo de estos pacientes el cual tiene indicaciones precisas. Una vez finalizada esta actividad llegamos a las siguientes conclusiones: 1-La insuficiencia renal crónica constituye un serio problema de salud, con un elevado costo socioeconómico. 2-La actuación oportuna del médico integral comunitario sobre aquellas enfermedades que se comportan como factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal crónica es indispensable para evitar que aparezca este problema de salud. 3. El médico integral comunitario puede detener y enlentecer la evolución hacia etapas avanzadas de la enfermedad, mediante el control de determinados factores que contribuyen a ello. 4. El médico integral comunitario juega un papel importante desde la prevención de la enfermedad, su diagnóstico, su tratamiento y su rehabilitación. En la próxima actividad orientadora estudiaremos las anemias por diferentes causas, dentro de las que la anemia por déficit de hierro constituye un serio problema de salud en los países subdesarrollados.

Enfermedades de los rriñones.

Se define como insuficiencia renal crónica a la pérdida lenta, progresiva e irreversible de las funciones renales debido a enfermedades propias del riñón o a enfermedades que afectan secundariamente a este órgano, concepto que ya conoces de tus estudios en Clínica II. En relación con su etiología las nefropatías primarias que con mayor frecuencia evolucionan a insuficiencia renal crónica son la glomerulonefritis crónica, la nefritis intersticial crónica, las nefropatías obstructivas, la enfermedad renal quística y las tubulopatías congénitas. Por su parte, las enfermedades sistémicas que más frecuentemente dan lugar a insuficiencia renal crónica son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el lupus eritematoso sistémico, las nefropatías por drogas y la amiloidosis primaria. Para el médico integral comunitario es importante conocer que por orden de frecuencia las dos primeras causas de IRC, son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial entre el 30 y 40 porciento de los casos. Por tanto su participación en el diagnóstico oportuno, el seguimiento sistemático y el control de estas enfermedades es decisiva para evitar que estos pacientes desarrollen lesión renal crónica. Anatomopotalógicamente, cuando se realiza el examen macroscópico de los riñones de pacientes con IRC, estos se muestran pequeños y con pobre delimitación córtico medular. Observa la imagen que aparece en pantalla. El examen microscópico realizado en los primeros estadios de la enfermedad muestra las lesiones histológicas características de la enfermedad causal, pero en estadios avanzados los glomérulos aparecen esclerosados, los túbulos atróficos y existe marcado aumento del tejido conectivo con infiltrado inflamatorio de células redondas linfoplasmocitarias. Varios son los cambios fisiopatológicos que ocurren pacientes con IRC. A continuación haremos referencia a los principales. En cada riñón existen en condiciones normales un millón doscientas mil nefronas con un filtrado glomerular total entre 80 y 120 ml/minuto. La nefrona contituye la unidad anatomofuncional del riñón. Cuando se produce una agresión al riñón que origina pérdida de nefronas, las restantes que permanecen indemnes sufren una hipertrofia compensadora. A este mecanismo se le conoce con el nombre de la nefrona intacta. Las manifestaciones clínicas de la IRC dependen de la disminución del número de nefronas que funcionan con relativa normalidad, al aumento de la excreción de solutos por las nefronas restantes y a los cambios hormonales que modifican la absorción y excreción de electrolitos. Estos mecanismos de adaptación secundarios a la reducción del número de nefronas tienen un precio biológico final, que no es más que el deterioro de las nefronas remanentes adaptadas con el consiguiente daño glomerular y túbulo intersticial que contribuye a la progresión de la IRC. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de treinta mililitros por minuto, estos mecanismos comienzan a fracasar, el equilibrio homeostático se torna cada vez más precario, se hace evidente la retención de azoados y la incapacidad de regular el equilibrio ácido básico. Cuando el filtrado glomerular se reduce por debajo de quince mililitros por minuto los mecanismo de adaptación son ya imposibles, aumenta el déficit de eritropoyetina y de metabolitos activos de la vitamina D, aumenta la retención hidrosalina y se agrava la acidosis. Para profundizar estos aspectos debes revisar tu libro de texto. Como ya conoces en la IRC, se produce una pérdida gradual y progresiva de las funciones renales. Por tal motivo las manifestaciones clínicas dependen del grado de daño renal. Teniendo en cuenta los valores de la creatinina sérica y del filtrado glomerular la IRC se divide en cuatro grados: En la IRC Grado I: la creatinina sérica se eleva hasta 176 mmol/l y el filtrado glomerular disminuye hasta 50 ml/mto. En la Grado II: el valor de la creatinina se encuentra entre 177 y 442 mmol/l y el filtrado entre 49 y 30 mlmto. La grado III se caracteriza por presentar niveles de creatinina sérica entre 443 y 884 mmol/l y un filtrado entre 29 y 15 ml/mto. El grado IV de IRC se plantea cuando la creatinina está por encima de 884 mmol/l y el filtrado glomerular por debajo de 15 ml/mto. En los pacientes con IRC grado I y II sólo están presentes las manifestaciones clínicas de la enfermedad de base que la producen. De aquí la importancia de la pesquisa activa de este estado en pacientes con factores de riesgo para desarrollarlo. Los pacientes con IRC grado III presentan alteraciones propias de la disminución de las funciones renales como poliuria isosmótica, nicturia, hipertensión arterial y anemia. En los pacientes con IRC grado IV se hacen más evidentes los síntomas de la etapa anterior y además aparece palidez cutáneo mucosa, tinte terroso en la piel, abotagamiento facial, edemas en los miembros inferiores e hipertensión arterial de difícil control. También en esta etapa el paciente presenta aliento urinoso, anorexia, náuseas, vómitos, insomnio y sensación de quemazón en la planta de los pies. Es muy importante la actuación oportuna del médico integral comunitario sobre determinados factores que agravan la enfermedad y reducen el filtrado glomerular a cifras inferiores a 5 ml/mto. Este estado se conoce como insuficiencia renal terminal y en el aparecen las complicaciones que caracterizan al síndrome urémico. Entre los factores sobre los que debe actuar el médico integral comunitarios para evitar la progresión hacia etapas terminales de la enfermedad se encuentran: La hipertensión arterial, Los desequilibrios hidroelectrolíticos, Las infecciones Las obstrucciones urinarias Y el uso de drogas nefrotóxicas que conoces de tus estudios en Farmacología II. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con IRC denotan afectación de varios sistemas. Las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes son: la Insuficiencia cardiaca congestiva por expansión de volumen La pericarditis urémica El derrame pericárdico Las arritmias por hiperpotasemia. Diapositiva 26. Las manifestaciones digestivas incluyen: El sangrado digestivo por úlceras y gastritis El ileo paralítico por desequilibrio hidroelectrolítico y La ascitis por peritonitis urémica. A nivel de los huesos y las articulaciones se presentan la osteodistrofia y la osteopatía renal relacionadas con trastornos en el metabolismo del calcio y de la vitamina D y gota secundaria a la hiperuricemia. Como manifestación dermatológica se encuentran: La escarcha urémica El prurito generalizado y Las calcificaciones cutáneas. A nivel neuromuscular también se presentan diferentes complicaciones y entre las más frecuentes están: La polineuropatía La miopatía y El coma urémicos. Diagnóstico La actuación del médico integral comunitario es decisiva en la pesquisa activa para el diagnóstico temprano de pacientes con insuficiencia renal crónica. En la actualidad se utilizan el test de microalbuminuria para la detección precoz de daño renal, el cual es capaz de detectar cifras de albúmina en orina desde los 30 mg en 24 horas. En los primeros estadios de la enfermedad el diagnóstico solo puede realizarse con la ayuda de los exámenes de laboratorio en pacientes con enfermedades que den lugar a lesión renal crónica. En las etapas avanzadas las manifestaciones clínicas permiten establecer el diagnóstico pero los exámenes complementarios son necesarios para confirmarlos, estadiarlos y establecer el pronóstico. Las evidencias analíticas permiten confirmar el diagnóstico de la insuficiencia renal crónica y precisar el grado de daño renal. Los exámenes más utilizados en la práctica son: La creatinina sérica y el filtrado glomerular. Otras evidencias analíticas se utilizan para diagnosticas complicaciones y las más usadas son: El hemograma para precisar grado de anemia El ionograma que permite diagnosticar los trastornos hidroelectrolíticos, siendo la hiperpotasemia el hallazgo más frecuente La gasometría para diagnosticar la acidosis metabólica. La dosificación de calcio y fósforo séricos que permite determinar la intensidad del hiperparatiroidismo y El urocultivo para detectar la presencia de gérmenes causantes de sepsis urinaria. Las evidencias imagenológicas más utilizadas son: La radiografía simple del tracto urinario donde se observa la reducción del tamaño de la sombra renal y alguna obstrucción por litiasis radiopacas. La cistografía miccional y retrógrada para evidencias la presencia de nefropatía por reflujo La ecosonografía renal que ofrece datos morfológicos relacionados con el tamaño y la simetría renal, estudio que junto al doppler renal han sustituido a los anteriormente mencionados. En pacientes seleccionados, cuando se sospecha una enfermedad glomerular que se necesita confirmar para instaurar el tratamiento y en estadios tempranos de la enfermedad se realiza biopsia renal percutánea bajo control ecosonográfico, como evidencia anatomopatólógica. El tratamiento de la insuficiencia renal crónica requiere de una atención médica integral, tiene un enfoque eminentemente preventivo y comienza a nivel primario con la actuación imprescindible del médico integral comunitario. Las prevención primaria incluye a toda la población y aquí el papel del médico integral comunitario es fundamental. Esta persigue los siguientes objetivos: prevenir la aparición de enfermedades renales. Detectar tempranamente a los pacientes con enfermedades renales. Dispensarizar a las personas con enfermedades renales que constituyen factores de riesgo para padecer IRC entre las que se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la pielonefritis crónica, las glomerulopatías crónicas, la hipertrofia prostática, entre otras. La prevención secundaria también la realiza el médico integral comunitario en colaboración con el especialista. Se desarrolla en los pacientes ya diagnosticados y dispensarizados por IRC y sus objetivos son: Ejercer acciones de salud para enlentecer la progresión de la enfermedad. Impedir el deterioro sistémico de los pacientes. Y preparar física y psíquicamente al paciente y familiares para enfrentar las fases avanzadas de la enfermedad. El tratamiento médico está encaminado a: El control nutricional El control del metabolismo fosfo cálcico El control de la tensión arterial Y el control de la anemia. En relación con el control nutricional este incluye una dieta de 35 a 40 calorías por kilo de peso por día, con un aporte de proteínas de alto valor biológico a razón de 0,6 gr por kilo por día La restricción de sodio y el uso de vitaminas. El control del metabolismo fosfocálcico se basa en la restricción del fosfato de la dieta, el uso de quelantes de fosfato y el empleo de derivados de la vitamina D. La presión arterial se controla en estos pacientes mediante la restricción del sodio dietético, el uso de antihipertensivos, fundamentalmente el uso de los IECA y de diuréticos de ASA. El control de la anemia se sustenta en la utilización de la eritropoyetina recombinante humana, y de la administración de sales de hierro y la transfusión de glóbulos en casos indicados. Debes conocer que los pacientes con insuficiencia renal grado 4 utilizan como tratamiento de sostén la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, las que se realizan en servicios especializados de manera ambulatoria. El transplante renal constituye el tto definitivo de estos pacientes el cual tiene indicaciones precisas. Una vez finalizada esta actividad llegamos a las siguientes conclusiones: 1-La insuficiencia renal crónica constituye un serio problema de salud, con un elevado costo socioeconómico. 2-La actuación oportuna del médico integral comunitario sobre aquellas enfermedades que se comportan como factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal crónica es indispensable para evitar que aparezca este problema de salud. 3. El médico integral comunitario puede detener y enlentecer la evolución hacia etapas avanzadas de la enfermedad, mediante el control de determinados factores que contribuyen a ello. 4. El médico integral comunitario juega un papel importante desde la prevención de la enfermedad, su diagnóstico, su tratamiento y su rehabilitación. En la próxima actividad orientadora estudiaremos las anemias por diferentes causas, dentro de las que la anemia por déficit de hierro constituye un serio problema de salud en los países subdesarrollados.

Medicamentos empleados en la quimioterapia antineoplásica.

Sumario: Bases generales de la quimioterapia de las enfermedades malignas. Mecanismo de acción general de los agentes quimioterápicos. Efectos adversos más importantes. Los objetivos de este tema son: Explicar las bases farmacológicas de la quimioterapia de las enfermedades malignas partiendo de su mecanismo de acción y sus principales toxicidades. El cáncer es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial y se encuentra dentro de las primeras causas de mayor mortalidad, aunque existen variaciones en las diferentes regiones del mundo, se ha estimado que las neoplasias más frecuentes son: • Próstata. • Mama en mujeres. • Colon. • Recto. • Pulmón. El mayor conocimiento sobre esta enfermedad sus factores de riesgo, detección precoz y tratamiento oportuno se ha relacionado con una disminución de la incidencia y mortalidad para todos los canceres, según datos publicados por países como estados unidos; por todo esto realizar actividades de promoción de salud y prevención del cáncer así como conocer su tratamiento se convierte en una necesidad del médico. Recordarás que el Cáncer es una proliferación celular desordenada, que escapa a los mecanismos de control del organismo y se caracteriza por: • Ausencia de diferenciación. • Tendencia a la invasión tisular local. • Metástasis. • Puede aparecer en cualquier tejido u órgano. • A cualquier edad. • Su curación precisa la eliminación de todas las células cancerosas. Modalidades Terapéuticas. Las principales modalidades terapéuticas, son: • Cirugía. • Radioterapia. • Quimioterapia. Otros métodos utilizados incluyen: • Tratamiento hormonal, en cáncer de próstata, mama y endometrio. • Inmunoterapia, como anticuerpos monoclonales, interferones y vacunas. • Fármacos promotores de la diferenciación, los retinoides y otros. Las decisiones terapéuticas siempre deben sopesar la probabilidad de efectos adversos frente a la probabilidad de un efecto beneficioso. Quimioterapia Antineoplásica. La quimioterapia antineoplásica constituye un método terapéutico muy útil que coadyuva junto con la cirugía y las radioterapias a mejorar el pronóstico de la enfermedad. Los fármacos empleados en la quimioterapia antineoplásica también llamados Citostáticos: • Poseen diferentes mecanismos de acción. • Ocasionan alteraciones en el ciclo celular. • Provocan la muerte celular por disminuir su capacidad de proliferación. El fármaco quimioterapico ideal debe dirigirse solo a las células cancerosas y destruirlas, sin embargo hay pocos medicamentos de este tipo, en la mayoría el efecto no es selectivo, sobre la célula tumoral y producen toxicidad sobre los tejidos del organismo que se encuentran en rápido crecimiento, como: • La piel y faneras. • Mucosas. • Medula Ósea • Células germinales. Lo que nos permite comprender las reacciones adversas más frecuentes de los citostáticos y su estrecho margen terapéutico. Bases Generales De La Quimioterapia Antineoplásica. Existen una serie de factores a tener en cuenta a la hora de administrar un tratamiento antineoplasico: 1. Ciclo celular, cada célula proliferativa atraviesa un proceso secuencial de crecimiento y diferenciación en las fases del ciclo celular, estos medicamentos actúan en las diferentes fases del ciclo celular. 2. Resistencia natural o adquirida, que puede manifestarse por:  Modificación en proteína diana.  Aumento del proceso de inactivación farmacológica.  Resistencia múltiple a varios fármacos. 3. Toxicidad general, los Citostáticos son las sustancias de menor rango de seguridad, sin embargo personas afectadas de cáncer son sometidas a ellas día a día, por ello debemos conocer sus efectos indeseables y tratar de hacerlos más tolerables. Principios generales de la monoterapia y la terapia combinada. El conocimiento de aspectos como la cinética del crecimiento celular y los factores que determinan la aparición de células tumorales resistentes, ha permitido llegar a importantes conclusiones sobre el tratamiento de las enfermedades neoplásicas. • Se debe tratar con la máxima dosis tolerable para producir el mayor porcentaje de muerte celular posible. • El tratamiento debe realizarse de forma secuencial, en ciclos para optimizar el resultado y permitir la recuperación de los tejidos sanos. • Se deben administrar al menos 2 fármacos que actúen sobre diferentes dianas terapéuticas y sin toxicidad cruzada para mejorar la eficacia sobre el tumor, reducir las posibilidades de resistencia y disminuir la toxicidad. Fármacos Antineoplásicos. Los diferentes grupos antineoplásicos pueden actuar sobre una o varias fases del ciclo celular o sobre los mecanismos de control de la proliferación celular, la respuesta obtenida se relaciona directamente con la capacidad proliferativa de la célula que esta determinada por la capacidad proliferativa del tumor, a mayor proliferación se suele observar mayor respuesta al tratamiento citostatico. El conocimiento del ciclo celular y de los mecanismos íntimos de proliferación, son indispensables para la comprensión de la farmacología antineoplásica. Clasificación. La clasificación de estos medicamentos es bastante extensa por lo que te proponemos algunos ejemplos de los principales grupos utilizados: Agentes Alquilantes: • Cliclofosfamida. • Melfalán. • Busulfán. Antimetabolitos: • Metotrexato. • 5 – Fluororacil. Antibióticos: • Adriomicina. • Bleomicina. Derivados de plantas: • Vincristina. • Etopósido. • Tenipósido. Derivados del platino: • Cisplatino. • Carboplatino. Otros: • L – Asparraginasa • Mitroxantrona Mecanismo de acción. Estos fármacos presentan diferentes mecanismos de acción sobre la célula tumoral, los principales son: • Inhibición de moléculas complejas (ADN, ARN) mediante la introducción de falsos metabolitos o inhibición enzimática. (Antimetabolitos) • Reacciones de alquilación. (Agentes Alquilantes) • Intercalación de moléculas en el ADN y unión a las topoisomerasas. (Etopósido y Tenipósido) • Alteración en el huso mitótico. (Vincristina) • Inhibición de la función de proteínas y aminoácidos. (L – Asparraginasa) • Creación de radicales libres. (Bleomicina) • Antagonismo de receptores. (Hormonas) • Modificación de la respuesta biológica. (Interferones) Efectos indeseables. Como hemos señalado, este es un grupo de medicamentos de elevada toxicidad, los tejidos que expresan mayor toxicidad son los de tiempo de renovación más rápido: • Medula Ósea • Epitelio gastrointestinal • Bulbo piloso De ellos derivan las manifestaciones más comunes como:  Mielosupresión, que se manifiesta por  Leucopenia.  Trombocitopenia.  Anemia. (Menos frecuente)  Náuseas y vómitos, es el efecto adverso que más abandonos del tratamiento, provoca y se produce por la acción directa del fármaco sobre la mucosa gástrica e indirectamente sobre los centros del vómito.  Hepatotoxicidad, la toxicidad hepática puede ir desde una simple alteración hasta un fallo hepático fulminante.  Lesiones en las mucosas sobre todo la mucosa bucal, esofágica e intestinal.  Toxicidad pulmonar, se pueden presentar: • Fibrosis pulmonar. • Granulomas necrosantes. • Reacciones de hipersensibilidad.  Toxicidad cardiaca, no es muy frecuente pero puede ser grave.  Toxicidad sobre el riñón y las vías urinarias, puede aparecer: • Insuficiencia renal aguda y crónica. • Tubulopatias en menor frecuencia. • Cistitis hemorrágica. Efectos que suelen ser reversibles con la supresión del tratamiento.  Toxicidad neurológica, la neurotoxicidad afecta al sistema nervioso central y al periférico, provocando cuadros de: • Encefalopatías agudas y crónicas. • Afectación cerebelosa. • Mielopatías. • Neurotoxicidad periférica.  Toxicidad gonadal: En el varón las consecuencias son: • Atrofia testicular • Oligospermia • Azoospermia • Esterilidad sin alteración de la libido En la mujer: • Amenorrea. • Alteraciones de la libido. (Este efecto suele ser reversible con la supresión del tratamiento)  Toxicidad dermatológica, fundamentalmente la alopecia, es de los efectos adversos junto a las náuseas y vómitos peor tolerados por los pacientes. Toxicidad Por Citostáticos. Por su momento de aparición la toxicidad causada por los citostáticos pude dividirse en: Toxicidad inmediata, que aparece en horas a días. • Emesis • Reacciones anafilácticas • Insuficiencia renal aguda (Son los principales ejemplos) Toxicidad precoz, que aparece en días a semanas, como: • Leucopenia • Alopecia • Mucositis Toxicidad retardada, en semanas a meses, como: • Neuropatía periférica • Miocardiopatia • Ototoxicidad Toxicidad tardía, pude aparecer en meses o años: • Esterilidad • Carcinogenesis. De manera general la prescripción de estos fármacos es realizada por el oncólogo, pero el medico general debe ser capaz de identificar sus reacciones adversas más frecuentes y graves y tratar de hacerlas más tolerables. Tratamiento de las reacciones adversas. Las náuseas y los vómitos son consideradas dentro de las reacciones adversas que con mayor frecuencia se presentan en el paciente ecológico que recibe quimioterapia antineoplásica. En los protocolos de tratamiento utilizados se incluye la administración de la profilaxis antiemética, recordaras que los fármacos antieméticos de elección en estos pacientes son los antagonistas de los receptores de la serotonina del tipo 3, como el Ondasetrón. La eficacia contra fármacos muy emitogenos se puede mejorar con la administración de corticoides como la Dexametasona en dosis altas. Se obtendrán mejores resultados cuando la instauración de este tratamiento se realiza: • Tratamiento desde el primer ciclo • De forma previa a la quimioterapia • Esquema y duración que depende de la quimioterapia administrada. Otros fármacos utilizados son la Metoclopramida o los antihistamínicos H1, pero son alternativas limitadas a pacientes con náuseas y vómitos leves o moderados. La presencia de neutropenia, predispone a la aparición de infección inmediata potencialmente mortal, es muy característica su asociación con fiebre lo que obliga a prescribir tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. El uso de factores estimulantes de colonias granulociticas se recomienda la profilaxis o el tratamiento de la neutropenia producida durante la quimioterapia, se dispone además de varias alternativas para el tratamiento de la neutropenia febril. El esquema más utilizado es la asociación de una Cefalosporina (Ceftacidima + Arnikacina) de tercera generación con actividad frente a pseudomonas y Aminoglucósidos, en pacientes con bajo riesgo puede prescribirse un fármaco único como Piperacilina – Tazobactan o una cefalosporina de cuarta generación (Cefepima) Existen algunos fármacos como el Carboplatino que producen trombocitopenias con dosis acumuladas, se recomienda la transfusión de plaquetas para los pacientes que presentan cifras inferiores a las aceptadas internacionalmente. La alteración de la producción de eritropoyetina en las células renales que provocan los derivados del platino se asocian a la presencia de anemia, en estos casos la administración de eritropoyetina subcutánea puede mejorar las cifras de hemoglobina. Conclusiones Para aumentar la eficacia y disminuir la elevada toxicidad de los antineoplásicos se deben administrar, al menos, dos fármacos con diferentes mecanismos de acción y de forma secuencial, en ciclos. Los tejidos que expresan mayor toxicidad por los citostáticos son los que se encuentra en rápido crecimiento, de ellos derivan las manifestaciones más comunes como las náuseas y vómitos, mielosupresión, alopecia y esterilidad.

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Farmacología:

Farmacología:

Medicamentos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético.

Farmacología 2 Dur: 31: 01 min Actividad Orientadora 15 Tema IX Sumario Antianémicos Anticoagulantes Coagulantes Objetivos. Los objetivos de este tema son: Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema hemolinfopoyético a través de sus características farmacodinámicas, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la anemia y los trastornos de la coagulación, a partir de sus características farmacológicas. Anemia. La Anemia se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo del nivel normal, esta puede ser secundaria: • Pérdida crónica de sangre. • Alteración de la médula ósea. • Hemólisis • Toxicidad sobre los eritrocitos, entre otras causas. Las más comunes son las anemias de origen nutricional por deficiencia de ciertas sustancias como:  Hierro  Ácido fólico  Vitamina B – 12 En consecuencia los fármacos utilizados son las sales de hierro como:  Sulfato ferroso o fumarato ferroso.  Ácido fólico.  Cianocobalamina (Vitamina B – 12)  Eritropoyetina. Para la anemia por insuficiencia renal terminal, anemia secundaria a infección por VIH y cáncer. Deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en todo el mundo y unos de los problemas más frecuentes que afronta el médico general, es más común en el tercer mundo debido a: • Dietas deficientes de hierro. • Excesivas demandas sobre los almacenes como embarazos frecuentes. • Parasitismo intestinal. Acciones Farmacológicas. La administración de preparados de hierro ocasiona:  Aumento de la producción de hematíes  Aumento de los reticulocitos en sangre máximo entre el quinto y el séptimo día.  Aumentan la hemoglobina y el hematocrito alrededor de los 3 días. La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes. Existen diferentes factores que pueden interferir en la absorción del hierro que debes revisar en los materiales que se encuentran en el cd de la asignatura. Sales De Hierro. El hierro utilizado en terapéutica es en general componente de sales inorgánicas así tenemos: • Compuestos solubles de sales ferrosas para la vía oral. • Preparados de uso parenteral. La administración por vía oral es de elección para la terapia con sales de hierro mientras que los preparados parenterales tienen indicaciones bien precisas que debes revisar en los materiales que se encuentran en el Cd Preparados De Hierro De Uso Parenteral. En aquellos pacientes donde la absorción de hierro este comprometida, hay preparados disponibles para la vía intramuscular, estos son: Hierro dextrano. Hierro sorbitol. Hierro poliisormaltosa. También se cuenta con preparados para la vía endovenosa: Sacarato oxido de hierro. Dextriferrona. Efectos Indeseables. Los efectos indeseables más importantes de la ferroterapia oral son: Molestias gastrointestinales como: • Epigastralgias. • Acidez. • Náuseas. • Diarreas o constipación. Todas relacionadas con la dosis y factores psicológicos, coloración negra de las heces por conjugarse con sulfuro de hidrógeno en el colon y producir sulfato ferroso. Por la vía parenteral puede producir: • Dolor local intenso y flebitis por la vía endovenosa. • Coloración negruzca en el punto de inyección. • Cefalea, fiebre, artralgias, náuseas, vómitos. • Trastornos cardiovasculares como: Hipotensión, mareos, episodios tromboembólicos. • Reacción Anafiláctica. • Urticaria. • Adenopatías. Las contraindicaciones de la ferroterapia oral son: • Malabsorción. • Intolerancia digestiva grave. • Pérdidas excesivas gastrointestinales. • Enfermedad inflamatorias crónicas digestivas como: la enfermedad de crohn, colitis ulcerosa y proctitis, úlcera activa y gastritis. • Suele observarse una peor tolerancia en los pacientes con E. pylori. Administración de preparados parenterales. Existen diferentes criterios de cómo deben administrase los preparados parenterales y como hacer el cálculo de la cantidad de hierro elemental a administrar, en general se debe administrar una pequeña cantidad del preparado para ver si existe hipersensibilidad al producto, una manera muy fácil de calcular el requerimiento, es la siguiente: Se recomienda una dosis máxima diaria de 100 mg de hierro. Deficiencia de Vitamina B12. La anemia por déficit de vitamina B12, suele caracterizarse por una Anemia macrocitica secundaria a una eritropoyesis ineficaz y acortamiento de la vida media del hematíe. La cianocobalamina o vitamina B12, utilizada en la prevención y tratamiento de la deficiencia de esta vitamina. Acciones Farmacológicas. Las acciones farmacológicas de la vitamina B12 son las siguientes: • Desaparición de la morfología megaloblástica de la médula ósea por corrección de la eritropoyesis ineficaz. • Corrección total de la maduración de los precursores de la médula. • Reducción del número de reticulocitos. • Aumento del número de plaquetas alrededor de los 10 días. Efectos Indeseables. La toxicidad de este medicamento es rara, la vitamina B12 administrada por vía endovenosa puede provocar reacciones anafilácticas, las principales características farmacocinéticas, interacciones, contraindicaciones y usos debes revisarlos en los materiales que se encuentran en el Cd de la asignatura. Usos Terapéuticos. Vitamina B12. Su aplicación fundamental es en la anemia megaloblástica, se justifica su uso junto al ácido fólico en: • Pacientes graves con trombocitopenia intensa con peligro de hemorragia. • Leucopenia intensa con riesgo de infección. • Anemia grave. Fuera de estos casos es preciso tener el diagnóstico exacto y administrar solo el elemento deficitario. Ácido Fólico. Conocido como factor de Wills en 1932, posteriormente recibe el nombre de vitamina M en 1941 a partir de su aislamiento de las verduras se nombra Ácido Fólico, es un factor esencial para el crecimiento y la multiplicación celular, cuya deficiencia origina una anemia megaloblástica con lesiones del aparato gastrointestinal, piel seca, amenorrea, esterilidad y asospermia. Acciones Farmacológicas. Su principal acción es participar en la síntesis de precursores del ADN y provoca una respuesta del sistema hematopoyético muy similar a la producida tras la administración de vitamina B12 en los pacientes deficientes. Efectos Indeseables. . Se reporta pocos casos de reacciones adversas, sus principales efectos secundarios se producen por interacción con otro fármaco pudiendo contrarrestar el efecto antiepiléptico de los anticonvulsivantes como: • Fenobarbital. • Difenilhidantoína. Usos terapéuticos. El ácido fólico esta indicado en el tratamiento de la anemia megalobástica por déficit de ácido fólico y se administra de forma profiláctica en: • Niños prematuros. • Embarazo. • Mielofibrosis crónica. • Estados hemolíticos crónicos. • Diálisis por insuficiencia renal. Trastornos de la hemostasis. Los trastornos de la hemostasis pueden provocar trombosis y hemorragias, si bien las enfermedades con tendencia hemorrágica exceptuando las causas traumáticas de pérdida de sangre, no muestran una prevalencia demasiado elevada, presenta una importancia clínica evidente, es el caso de la hemofilia, por otra parte la trombosis constituye la base de enfermedades frecuentes y graves como la: • Isquemia coronaria. • Accidentes cerebrovasculares. • Trombosis venosas. • Embolia pulmonar. Por ello es fundamental en la práctica clínica diaria el estudio de los fármacos utilizados para tratar las trombosis y detener las hemorragias, pero para comprender a cabalidad el mecanismo de acción de tales agentes, es necesario revisar los fenómenos hemostáticos normales que conociste en Morfofisiología y Morfofisiopatología. Procesos básicos en la hemostasis normal. Recordarás que los procesos básicos implicados en la hemostasis normal son: • Interacción plaqueta – pared vascular. • Fase plasmática de la coagulación • Fribrinolisis. Su estudio te permitirá comprender la utilidad de antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, coagulantes y fribrinoliticos. Anticoagulantes. Los fármacos anticoagulantes son compuestos con capacidad para inhibir la fase plasmática de la coagulación sanguínea, se distinguen dos grupos fundamentales: 1. Fármacos que producen inactivación de los factores ya formados, donde tenemos: Heparinas:  No fraccionadas o clásicas.  Bajo peso molecular como Enoxoparina y Dalteparina. Además los compuestos heparinoides como:  Heparán sulfato.  Condroitín sulfato. Son sustancias parecidas químicamente a la Heparina pero de origen vegetal. 2. Fármacos que impiden la síntesis hepática de los factores de la coagulación: Anticoagulantes orales o antagonistas de la vitamina K: Cumarinas como: • Warfarina • Dicumarol Indandionas como: • Fenindiona • Difenadiona Mecanismo de acción. El mecanismo de acción de las heparinas consiste en su unión con la antitrombina III, acelerando la unión de esta proteína con algunos factores de la coagulación, si bien son la trombina o factor IIa y el factor Xa, los más directamente afectados por la inactivación que se deriva a la antitrombina III. La inhibición específica del factor Xa mantiene el poder antitrombotico, pero disminuye el poder anticoagulante. En la actualidad se acepta que la potencia anticoagulante está inherentemente unida a las complicaciones hemorrágicas de las heparinas y el poder antitrombotico a sus efectos terapéuticos, por lo tanto la búsqueda de moléculas con selectividad sobre el factor Xa constituyó un punto clave en la investigación sobre estos productos y un ejemplo de ellos son las heparinas de bajo peso molecular (BPM) y más recientemente el fondo parinus. Acciones Farmacológicas. Las acciones farmacológicas son comunes a todas las heparinas y solo existen diferencias cuantitativas entre ellas, así tenemos: Acción Anticoagulante, ésta se deriva de la inactivación de la trombina, el orden de potencia de esta acción esta en relación directa con su peso molecular y sería:  Heparinas NF (no fraccionadas).  Heparinas BPM (bajo peso molecular).  Pentasacáridos. Acción Antitrombotica, que se relaciona con la inhibición del factor Xa activado y va en proporción inversa a su peso molecular, así su efecto antitrombótico es mayor para las heparinas de bajo peso molecular y los pentasacáridos. Acción Fibrinolitica, se produce solo con las heparinas de BPM. Acción Lipolitica, se identifica solo con las heparinas NF y se debe a un estímulo de las lipoproteínas Lipasas hepáticas y de la pared vascular. Efecto sobre las plaquetas, mientras las heparinas NF estimulan el funcionamiento plaquetario las de bajo peso molecular no lo modifican e incluso pueden reducirlo. Efectos Indeseables. Los efectos indeseables más frecuentes y graves de las heparinas: Hemorragia, es la complicación más frecuente y se debe a su acción antitrombínica. Como recordarás en farmacología general conocimos que su tratamiento consiste en la administración de protamina, compuesto cargado electropositivamente que neutraliza la acción de las heparinas por ser compuestos ácidos con carga altamente electronegativa. Trombocitopenia, causada también por las heparinas no fraccionadas y originada por un desgaste de los trombocitos circulantes. Osteoporosis. Necrosis dérmica, que se relaciona con una reacción antigeno - anticuerpo en el sitio de inyección. Inhiben la producción de aldosterona, pero solo ocurre con dosis muy altas. Interacciones. Cuando prescribimos heparinas no debemos olvidar las interacciones medicamentosas, en especial aquellas que aumentan el efecto anticoagulante y en consecuencia se pueden producir hemorragias, tal es el caso de: Antiagregantes plaquetarios: • Ácido acetil salicílico. • Triclopidina. • Otros. Fribrinoliticos Anticoagulantes Orales: • Warfarina. • Acenocumarol. Durante el tratamiento con heparina debe evitase la administración de medicamentos por vía intramuscular por que puede producirse rotura de pequeños vasos. Las características farmacocinéticas de éste grupo debes revisarlas en los materiales que se encuentran en el CD de la asignatura. Contraindicaciones. De gran importancia resulta conocer las contraindicaciones de estos fármacos que pueden ser: Absolutas:  Diátesis hemorrágicas.  TAD (hipertensión arterial diastolita) por encima de 120 mmhg.  Postoperatorio del SNC.  Sospecha de hemorragia activa.  Aneurisma disecante. Relativas:  Hemorragias gastrointestinales.  Enfermedad hepática.  Enfermedad bacteriana subaguda.  Aneurismas torácicos o abdominales.  Pericarditis como complicación del IMA.  Antes de cirugía de pulmón, próstata, médula espinal o cerebro.  Arteriopatía diabética. Usos terapéuticos. Las heparinas están indicadas en: • Prevención de la trombosis venosa profunda. • Tratamiento de la trombosis venosa profunda con embolia pulmonar o sin ella. • Profilaxis de las trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no quirúrgica. • Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. • Otras: Tras la trombolisis del IMA, en la Diálisis, en la coagulación intravascular diseminada y como profilaxis antitrombotica. Ventajas Heparinas BPM. Por último consideramos necesario referirnos a las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular sobre las heparinas clásicas o no fraccionadas: • Se utilizan por vía subcutánea. • No es necesaria la supervisión con pruebas de laboratorio. • Mínima incidencia de complicaciones hemorrágicas. • Menor incidencia de trombocitopenia. • Tienen efecto fribrinolítico. • Biodisponibilidad y tiempo de vida media superiores. Anticoagulantes orales. El segundo grupo de fármacos anticoagulantes se comportan como antagonistas de la vitamina K, se administran por vía oral y se conocen desde 1933 que el Doctor Paul Karl Link aisló, identificó y extrajo el agente que había producido hemorragia en un ternero que había ingerido trébol dulce fermentado, más tarde se confirmó que la vitamina k contrarrestaba su efecto anticoagulante, se ha sintetizado muchos análogos, pero el más conocido y utilizado es la Warfarina. Ejercen su efecto anticoagulante interfiriendo en la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, II, VII, IX y X, al inhibir a la enzima Epóxido Reductasa que transforma a la vitamina K en su forma activa. Efectos Indeseables. Warfarina. Al igual que las heparinas su reacción indeseable más frecuente es la Hemorragia, pueden ocurrir reacciones de hipersensilidad con las indandionas y otros efectos adversos como diarreas o alopecia. Contraindicaciones. La Warfarina se contraindica en el embarazo, puesto que es teratogénica, no se utilizará en:  Hepatopatia crónica severa.  Antecedentes de Diátesis hemorrágica.  Úlcera péptica activa.  Factor psicológico o social que no garantice una monitorización correcta.  Hipertensión no controlada.  Insuficiencia renal crónica grave.  Hemorragia cerebral reciente.  Malformación vascular cerebral. Interacciones. Debido a su alta unión a proteínas plasmáticas y al número de factores que controlan la farmacodinamia de los anticoagulantes orales, las interacciones son muy frecuentes y peligrosas, se dividen en: Fármacos que potencian el efecto anticoagulante:  Amikacina  Ampicilina  Ketoconazol  Metronidazol  Estatinas  Salicilatos  Indometacina  Piroxican  Antiácidos  Laxantes  ADT (Antidepresivos triciclicos)  Clorpromacina  Entre Otros Fármacos que reducen el efecto anticoagulante:  Barbitúricos  Difenilhidantoína  Espironolactona  Vitamina K  Rifampicina  Entre Otros. Usos Terapéuticos. La Warfarina esta indicada en el: • Tratamiento de trombosis venosa profundas. • Tromboembolismo pulmonar. • Prevención de cardioembolismos: o Fribilación auricular. o Infarto agudo de miocardio. o Valvulopatias. o Reemplazo valvular. • Síndromes de hipercoagulabilidad. Coagulantes. Los coagulantes son fármacos que estimulan el proceso hemostático o: Favorecen la coagulación sanguínea. Se usan en la aplicación local con el objetivo de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico y estimular la coagulación a ese nivel o de forma sistémica a aquellos que producen vaso contrición Se clasifican en: Agentes usados por su acción vascular: a) Fármacos que actúan por taponamiento hemostático: • Celulosa oxidada. • Esponjas de gelatina o fibrina. b) Fármacos que actúan produciendo vasoconstricción: Adrenalina. c) Fármacos de acción especifica: • Etamsilato • Dobesilato El segundo grupo:  Agentes usados por su acción plaquetaria: • Transfusiones de sangre fresca o de concentrado de plaquetas. • Desmopresina. El tercer grupo:  Agentes usados por acción sobre la coagulación: • Factores de la coagulación. • Vitamina K. Usos Terapéuticos. La adrenalina y la serotonina se utilizan en casos de: • Hemorragia en sábanas. • Hemorragias subepidérmicas localizadas. Administrando varias dosis alrededor de la hemorragia. La desmopresina (EV) en: • Hemorragias por vía endovenosa durante 30 min, acorta el tiempo de sangramiento en la primera hora de administrada. La Vitamina K en: • Hemorragias o peligro de hemorragias en recién nacidos. • Sobredosificación de anticoagulantes orales. • Hipovitaminosis K de origen diverso. Conclusiones La administración de sales de hierro por vía oral es de elección para el tratamiento de la anemia ferropénica, la vía parenteral tiene indicaciones excepcionales y puede producir graves efectos adversos. La vitamina B12 y el ácido fólico se emplean para el tratamiento de las anemias causadas por su deficiencia y su uso rara vez se acompaña de reacciones adversas de importancia. Las heparinas son anticoagulantes que actúan a través de la antitrombina III, anulando a la trombina y al factor Xa, están indicadas en el tratamiento y prevención de fenómenos tromboembólicos y pueden causar hemorragias como su principal toxicidad, aunque es menor para las heparinas de bajo peso molecular. Los anticoagulantes orales inhiben la síntesis hepática de los factores de la coagulación dependientes de Vitamina K, presentan múltiples interacciones con fármacos y alimentos.