Medicamentos capaces de actuar sobre el sistema digestivo. (Parte II)

En la actividad anterior comenzamos el estudio de los fármacos con acción sobre el sistema digestivo: los antiulcerosos y los medicamentos utilizados como antieméticos, laxantes y antidiarreicos. Conocimos la importancia de la terapia erradicadora del Helicobacter pylori y las indicaciones precisas de los fármacos que pueden ser empleados en la terapéutica de la constipación y la diarrea. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. La denominación de enfermedad inflamatoria intestinal se aplica a un grupo de procesos inflamatorios crónicos de causa desconocida que afectan al tubo digestivo y engloba dos entidades principales, la colitis ulcerosa y la enfermedad de crohn. La enfermedad inflamatoria intestinal se presenta en todo el mundo con un predominio en los países industrializados del mundo occidental, afecta sobre todo a jóvenes adultos entre 15 y 35 años de ambos sexos con vida urbana. Colitis Ulcerosa. La colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio difuso limitado a la mucosa del colon que afecta de forma prácticamente constante al recto desde el cual se extiende próximamente pudiendo afectar en ocasiones a la totalidad del colon. Enfermedad De Crohn. En la enfermedad de Crohn el proceso inflamatorio es de inicio y predominio submucoso, transmural, granulomatoso y cicatrizante que puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo de forma segmentaría o discontinua. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Patogenia. En la patogenia de la enfermedad se supone que un factor iniciador por ejemplo: un antigeno antimicrobiano provocaría en la mucosa del tubo digestivo una respuesta inflamatoria impropia, grave y prolongada en individuos genéticamente predispuestos confiriendo a la enfermedad inflamatoria intestinal su carácter crónico y recidivante. Como la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal no se conoce por completo su tratamiento es empírico, la gravedad del brote y el patrón clínico determinaran tanto la naturaleza del agente farmacológico que se debe utilizar como su vía de administración. Aunque la enfermedad inflamatoria intestinal no tiene tratamiento curativo, es posible tratarla de forma efectiva e incluso lograr la desaparición de las lesiones mucosas en la mayoría de los pacientes mediante el tratamiento farmacológico. Los Aminosalicilatos como la Sulfasalacina y los corticoides como la Prednisolona y Budesonida constituyen las opciones farmacológicas más empleadas para reducir en componente inflamatorio, mientras que los inmunosupresores como la Azatioprina, tienen su indicación principal el la enfermedad inflamatoria intestinal resistente a corticoides, Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Aminosalicilatos. Los Aminosalicilatos, son fármacos que contiene en su estructura la molécula de ácido 5 aminosalicílico, también denominada Mesalacina, esta molécula no se puede administrar sola por que se absorben en su totalidad en tramos del intestino sin alcanzar los territorios más dístales afectados de manera característica en la enfermedad inflamatoria intestinal. La Sulfasalazina fue el primer Aminosalicilato empleado con éxito en esta enfermedad, se compone de una molécula de sulfapiridina unida a una molécula de ácido 5 aminosalicílico por un enlace ácido, la sulfapiridina actúa como una molécula transportadora, ya que el ácido 5 aminosalicílico no puede administrase solo. Mecanismo De Acción. La base de su eficacia antiinflamatoria radica en la liberación de la molécula de ácidos 5 aminosalicílico en el territorio intestinal afecto, sin embargo su mecanismo no está claramente delimitado y es posible que su actividad se deba a un conjunto de propiedades antiinflamatorias atribuibles a la molécula de ácido 5 aminosalicílico ejercida sobre diversos sistemas. • Inhibición de la síntesis de Eicosanoides, prostaglandinas y leucotrienos. • Bloqueo de la oxidación de los ácidos grasos de cadena corta. • Inhibición del reclutamiento de leucocitos. • Modulación de la producción de inmunoglobulinas. • Inhibición de la expresión de moléculas del sistema de histocompatibilidad y • Eliminación de radicales libres y metabolitos de oxigeno reactivo, acción considerada actualmente la mas decisiva. Reacciones Adversas. La incidencia de reacciones adversas con el empleo de la Sulfasalazina es elevada hasta en el 45% de los pacientes, la mayoría aparece durante las primeras 4 a 6 semanas, siendo necesario extremar la supervisión clínica durante este periodo, generalmente se deben a la sulfapiridina y dependen de la dosis por lo que la disminución de la dosis puede lograr que se reduzcan o desaparezcan, así como la… Las reacciones adversas más frecuentes y menos graves son: • Náuseas, vómitos, Síntomas dispépticos. • Anorexia. • Cefalea. • Reacciones cutáneas. • Reacciones anafilácticas generalizadas. • Cuadros moderados de Hemólisis y neutropenía. • Agranulocitosis, hemólisis, lesión hepatocelular o fibrosis pulmonar que requieren de la interrupción del tratamiento. • Anemia megaloblástica, evitable si se administran suplementos de ácido fólico. • Infertilidad masculina que obliga a realizar cambio de fármaco. • La sulfasalacina es segura en el embarazo y la lactancia. Usos terapéuticos. Los Aminosalicilatos constituyen el tratamiento de primera elección en los brotes leves y moderados de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, así como el tratamiento de mantenimiento o de prevención de la recidiva de la colitis ulcerosa, su papel como terapia de mantenimiento en la enfermedad de Crohn esta por definir a pesar de su extendida utilización. El mejor conocimiento del metabolismo de la sulfasalazina, la frecuencia de efectos adversos derivados de la sulfapiridina y la evidencia de la eficacia clínica de la molécula de ácido 5 aminosalicílico han dado lugar al desarrollo de nuevas formas formulaciones de aminosalicilatos que en la actualidad son las más empleadas en clínica, incluyen formulaciones: • De liberación retardada. • De liberación sostenida. • Con nuevas moléculas transportadoras. • Aninosalicilatos de administración tópica. Durante el estudio independiente debes revisar las características farmacocinéticas de la sulfasalacina y las nuevas formulaciones. Corticoides Sistémicos Los corticoides sistémicos poseen una potente actividad antiinflamatoria y administrados por vía oral o endovenosa son los fármacos de primera elección moderados y graves de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero no están indicados rutinariamente en el tratamiento de mantenimiento, los fármacos de elección dentro del grupo son: Prednisolona y Budesonida, este ultimo se caracteriza por una alta potencia antiinflamatoria con escasos efectos secundarios sistémicos, las características farmacológicas de este grupo de fármacos serán estudiadas en el próximo tema de nuestra asignatura. Azatioprina. La Azatioprina es el inmunosupresor más empleado en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Principales indicaciones: • Enfermedad dependiente de esteroides • Refractaria a los esteroides. • Enfermedad de Crohn fistulizante. Principal inconveniente: Prolongada latencia de su efecto terapéutico, su efecto máximo se alcanza a los 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento, lo que limita su utilización en pacientes con enfermedad refractaria grave. Durante el estudio independiente debes profundizar en el tratamiento farmacológico de la enfermedad inflamatoria intestinal, así como en las características de esta enfermedad que será el tema de la discusión de caso clínico. Metabolismo De Los Medicamentos. El hígado es un órgano que realiza gran cantidad de funciones y que puede ser afectado con intensidad muy variable por numerosos procesos patológicos, por la posición central que ocupa en le metabolismo de los medicamentos, las Hepatopatías repercuten con frecuencia sobre su farmacocinética, la alteración en la biodisponibilidad varia en cada enfermedad e incluso en cada paciente. Enfermedades Hepáticas. Además en las enfermedades hepáticas puede estar reducida la excreción renal de los fármacos, esta aumentado el riesgo de que unos fármacos puedan provocar una encefalopatía, así como el riesgo de hemorragia por anticoagulantes. Todas estas razones determinan la necesidad de utilizar dosis más bajas de numerosos fármacos, pero debe tenerse en cuenta que la eliminación hepática depende de múltiples factores que se alteran de forma distinta en cada enfermedad. Respuesta A Los Fármacos. Las alteraciones de la respuesta a los fármacos en estos enfermos, se deben a factores farmacocinéticos y farmacodinámicos. Farmacocinéticos. Como: • Características de la enfermedad hepática. • Características del fármaco. • Absorción, distribución, metabolismo, excreción biliar y excreción renal. Farmacodinámicos. Como: • Aumento del efecto de los fármacos. • Reducción del acceso al lugar de acción. Es importante recordar que los pacientes con enfermedad hepática tienen una frecuencia 2 a 3 veces mayor de reacciones adversas que la población general, que al utilizar un fármaco en esos enfermos nos debemos plantear la posibilidad de que esta aumentada la respuesta y que el mismo puede empeorar la función hepática que al valorar el riesgo debe tenerse en cuenta el tipo de enfermedad hepática y su gravedad y que las consecuencias serán mayores en los fármacos con un índice terapéutico pequeño. No existen criterios sólidos que permitan establecer normas de aplicación general, se utilizan criterios establecidos en su mayoría con cirrosis hepática, en los cuales con afectación funcional suele ser más grave, en Hepatopatías no cirróticas especialmente en hepatitis crónica de diversos tipos, el trastorno farmacocinético suele ser ligero y no exige modificaciones posológicas. Criterios De Prescripción. Al prescribir fármacos en pacientes con cirrosis hepática se tendrán en cuenta los siguientes criterios: • Seleccionar fármacos con eliminación renal preferentemente. • Se prefieren los medicamentos en cuyo metabolismo intervengan de forma predominante las reacciones de conjugación de fase II. • Evitar el uso de medicamentos que se eliminen por la bilis si se trata de una hepatopatia con gran componente colestásico. • Si existe deterioro importante de la función hepática no es aconsejable el uso de profármacos. • Realizar ajustes de dosis. • Vigilar la aparición de reacciones adversas. Fármacos Que Implican Riesgo. Se presentan algunos fármacos cuyo uso en pacientes con enfermedad hepática implica un claro riesgo, por lo que: • Deben evitarse. • Utilizarse a dosis más bajas. • Monitorizar sus efectos si es posible sus niveles plasmáticos especialmente en pacientes con ascitis, ictericia o encefalopatía. Normas Generales Del Empleo De Fármacos. Como normas generales del empleo de fármacos en la insuficiencia hepática se aconseja el uso de los siguientes medicamentos, • Para el tratamiento del dolor paracetamol, sin superar dosis de 1 a 2 gramos al día durante periodos breves, si fuera necesario morfina utilizar por vía oral con reducción de la dosis a la mitad. • Para la sedación, Benzodiacepinas de tiempo de vida media corta como Oxacepan y loracepan siempre reduciendo la dosis por lo menos a la mitad. • En enfermedades infecciosas Penicilinas y cefalosporinas de 1era y 2da generación de la forma habitual, con excepción de Carbenicilina y ticarcilina. • Macrolidos, Quinolonas, Itraconazol, • Isoniacida en dosis habituales pero desaconsejar el consumo de alcohol • En la profilaxis de hemorragias por varices el Propanolol es el fármaco de elección, iniciar con dosis bajas sin superar 80 mg al día. • Si existen trastornos dispépticos y úlceras: Inhibidores de la bomba de protones, su amplio margen terapéutico permite utilizarlos en el nivel inferior de la dosis habitual. Durante el estudio independiente debes profundizar en estos aspectos que serán retomados en las actividades de la práctica docente y en seminario integrador sobre hepatitis cirrosis hepática y utilización de fármacos en estas enfermedades. Toxicidad. El uso cada vez más extendido de fármacos a convertido la toxicidad hepática por medicamentos en un acontecimiento frecuente, hasta la fecha se han catalogado más de mil fármacos potencialmente capaces de producir hepatotoxicidad a los que deben añadirse muchas sustancias de abuso y algunos fitofármacos. La incidencia estimada de estas reacciones es muy variable de 8,9 a 406 por millón de hab. en un año, si se tiene en cuenta solo los casos graves la mortalidad es superior al 10% en la mayoría de los estudios publicados. Hepatotoxicidad. La hepatotoxicidad por fármacos es difícil de diagnosticar, casi nunca hay criterios específicos, las reacciones pueden imitar cualquier enfermedad hepática, circunstancias asociadas pueden modificar la expresión clínica e incluso considerarse erróneamente la causa del trastorno, además los enfermos muchas veces no recuerdan los fármacos consumidos y cuando lo hicieron, por todo ello, es importante la labor del médico en la identificación de reacciones de hepatotoxicidad por fármacos ya que la no suspensión del fármaco pude conducir a un daño hepático de extrema gravedad. Criterios Para Confirmar o Descartar Hepatotoxicidad. Se han elaborado criterios para confirmar o descartar una sospecha de hepatotoxicidad que de forma resumida son los siguientes: • Periodo de latencia de: 5 a 90 días desde el comienzo de la administración del fármaco y no más de 15 días después de su suspensión en el daño hepatocelular o 30 días en las reacciones con predominio de Colestasis. • Comportamiento clínico, bioquímica o histológico similar al comunicado anteriormente para este fármaco si existen datos al respecto. • Mejoría tras la suspensión del fármaco. • Exclusión de una causa alternativa mediante un estudio detallado. • Recaída si se administra de nuevo el medicamento de forma accidental. Hepatotoxicidad. La hepatotoxicidad de los fármacos puede ser: • Hepatocelular o citotóxica • Colestásica • Mixta La instauración puede ser aguda o crónica, la gravedad varia desde alteraciones bioquímicas asintomaticas hasta una sintomatología moderada, grave e incluso mortal. Mecanismo Hepatotóxico. El mecanismo hepatotóxico puede ser directo o idiosincrásico. El directo es: • Más frecuente con un periodo de latencia corto. • Dosis – dependiente. • Predecible y reproducible. Aunque puede depender de factores coadyuvantes como el alcoholismo. El Idiosincrásico, alérgico o relacionado con la formación de metabolitos tóxicos suele ser: • Menos frecuente. • Periodos de latencia más largos. • Dosis – independiente • No predecible ni reproducible. Basados en los criterios de clasificación expuestos te presentamos algunos de los fármacos hepatotóxicos. Durante el estudio independiente debes revisar otros ejemplos. Conclusiones El tratamiento farmacológico de la enfermedad inflamatoria intestinal ha demostrado ser efectivo en el proceso inflamatorio, los aminosalicilatos, glucocorticoides e inmusupresores constituyen las opciones disponibles. Las Hepatopatías repercuten con frecuencia sobre la farmacocinética de diversos medicamentos, lo que determina la necesidad de evitar algunos, utilizar dosis más bajas de otros o monitorizar sus efectos. La labor del médico en la identificación de reacciones de hepatotoxicidad por fármacos es de gran importancia si tenemos en cuenta su frecuencia y lo difícil de su diagnóstico.