Medicamentos empleados en la sepsis urinaria y en la insuficiencia renal.

Farmacología 2 Dur: 31: 01 min Actividad Orientadora 14 Tema VI Sumario Medicamentos empleados en el tratamiento de la sepsis urinaria. Utilización de fármacos en la insuficiencia renal. Nefrotoxicidad por fármacos. Objetivos. Los objetivos de este tema son: Explicar el uso de los antimicrobianos en las sepsis urinaria, a través de su espectro de acción principal mecanismo de acción. Características farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. Explicar el uso de fármacos en la insuficiencia renal a partir de los criterios de utilización de fármacos en esta enfermedad. Infección Del trato Urinario. Es un problema común en la práctica médica diaria más frecuente en la mujer que en el hombre, aunque antes de los 6 meses y a partir de los 70 años es tan frecuente en uno como en otros sexos. La Escherichia coli es el agente patógeno identificado con más frecuencia, causante del 80% de las infecciones de las vías urinarias superiores e inferiores, el Staphylococcus saprophyticus ocupa el segundo lugar, como inductor de estas infecciones, otros microorganismos frecuentes son la Klebsiella pneumoniae y el Proteus mirabilis. Se estima que el 95% de las infecciones agudas no complicadas que se presentan en la comunidad son producidas por E. Coli, Proteus, Klensiella, y especies de Enterococos, y se obtiene una respuesta terapéutica efectiva cuando se prescriben antimicrobianos por vía oral. Las infecciones nosocomiales se producen por microorganismos más resistentes y requieren del empleo de antimicrobianos por vía parenteral. Infección Del Trato Urinario. Para seleccionar el tratamiento antimicrobiano en una infección urinaria es necesario considerar: • Si la infección es complicada o no complicada. • Espectro de actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos probables. • Concentraciones que alcanzan el antimicrobiano en la orina. • Efectos adversos de los antimicrobianos. • Antecedentes de hipersensibilidad del paciente. • Efecto de los antimicrobianos sobre la flora vaginal o intestinal que predisponen a la aparición de sepsis urinarias recurrentes. Antimicrobianos Más Empleados. Teniendo en cuenta los microorganismos más frecuentes en la infección del trato urinario los antimicrobianos más empleados son: o Sulfas absorbibles o Fluorquinolonas o Antisépticos urinarios Otros: o Betalactámicos, asociados a inhibidores de las betalactamasas. o Aminoglucósidos o Glucopétidos. A continuación orientaremos el estudio de las Sulfas absorbibles y Antisépticos urinarios, te recomendamos revises las características farmacológicas de otros fármacos citados que fueron estudiados en el tema 1 de nuestra asignatura. Sulfamidas. Las Sulfamidas significaron un avance importante en la quimioterapia de las enfermedades infecciosas, el descubrimiento de las mismas en 1900, tiene su origen a partir del Prontosil, un colorante que contiene el grupo Sulfonamida, inicialmente se evidencio la efectividad de las sulfonamidas en infecciones estreptocóciccas y posteriormente en infecciones puerperales y meningocóccicas, el advenimiento de los antibióticos motivo a que declinara el uso de este grupo de fármacos aunque aun siguen ocupando un lugar en la terapéutica antibacteriana. Del gran numero de sulfamidas existentes solo unas pocas son utilizadas hoy en la practica medica es frecuente clasificarlas según sus características farmacocinéticas, las cuales condicionan en gran medida su uso terapéutico. Sulfamidas. Clasificación. Las sulfas pueden calcificarse en:  Sulfas que se absorben muy poco por la vía oral y son activas en la luz intestinal: • Sulfasalazina. • Talilsulfatiazol. • Sulfaguanidina.  Sulfas absorbibles de vida media corta entre 5 y 6 horas: • Sulfixosazol.  De vida media intermedia entre 10 y 11 horas: • Sulfadiacina. • Sulfametoxazol.  De vida media larga entre 100 y 230 horas: • Sulfadoxina • Sulfametoxina  Sulfas de acción tópica: • Sulfacetamida • Sulfadiacina de plata Resistencia. Debido a la aparición de resistencia declino el uso de los sulfamidados hasta la década de 1970, en que se combina Sulfametoxazol con Trimetoprim y se logro un aumento en la utilización de este grupo de antimicrobianos nuevamente por el efecto bactericida de la combinación dando lugar al Cotrimoxazol. Mecanismo De Acción. Estos dos componentes bloquean la síntesis de ácido fólico en dos etapas diferentes: Bloqueo secuencial, en la cascada de la síntesis representa una acción potenciadora de la de cada componente. El ácido fólico intervine en la síntesis de timidita, purinas y metionina, es necesaria para la síntesis de ADN, ARN y proteínas indispensables para el crecimiento bacteriano, las sulfamidas bloquean la síntesis de ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la enzima Dihidropteroico - sintetasa, mientras que el Trimetroprim inhibe a la enzima Dihidrofolato – reductasa como señalamos esta inhibición secuencial de la síntesis del ácido fólico refuerza el efecto antibacteriano. Cotrimoxazol. El espectro de la combinación inicialmente fue muy amplio y un gran número de gérmenes fueron sensibles al medicamento pero el uso y abuso de este producto condujo de nuevo a la resistencia y hoy en dia la sensibilidad fundamental es para: • Pneumoystis carinii, • V. Cholerae, • S. aereus, (incluyendo sepas resistentes a la Meticilina) • S. pneumoneae, • E. coli, • P. mirabilis y vulgaris, • Enterobacter y Shiguella. La combinación es poco toxica, las reacciones más frecuentes son: • Trastornos gastrointestinales, como nauseas, vómitos, mareos, diarreas, dolor abdominal, • Prurito • Reacciones de hipersensibilidad, como fiebre y erupciones cutáneas. • En pacientes con déficit de folato: Megaloblastosis, leucopenia y trombocitopenia. Es importante que durante el estudio independiente revises en tu libro de texto y otros materiales que se encuentran en el Cd de la asignatura las características farmacocinéticas, interacciones medicamentosas y usos terapéuticos de estos fármacos. Sulfonamidas. Interacciones. Las Sulfonamidas desplazan a las sulfonilureas, anticoagulantes orales y anticonvulsivantes de su unión a las proteínas plasmáticas e inhiben su metabolismo por lo que potencian el efecto de estos fármacos, no deben asociarse a los acidificantes urinarios por que aumentan el riesgo de cristaluria. Infección Del Tracto Urinario. Debido a la alta incidencia de infecciones urinarias por microorganismos resistentes se prefiere la combinación Sulfametoxazol mas Trimetoprim = Cotrimoxazol. Usos Terapéuticos. Que se emplea fundamentalmente en el tratamiento de: • Pielonefritis aguda no complicada. • Infecciones del tracto urinario bajo no complicadas. • Infecciones urinarias recidivantes, constituyen una indicación muy frecuente de esta combinación. Otros usos de las sulfamidas son: • Nocardiosis: o Sulfixosazol y sulfadiacina • Clamidiasis: o Sulfixosazol segunda línea más Tetraciclinas. • Dermatitis herpetiforme: o Sulfapiridina más Daxona • Profilaxis de infecciones meníngeas solas o asociadas a Rifampicina. • Colitis Ulcerosa: o Sulfasalacina • Infecciones intestinales: o Sulfamidas no absorbibles • Quemaduras: o Sulfamilon o Sulfadiacina de plata • Lepra asociadas a Rifampicinas e Isoniacida • Profilaxis de la fiebre reumática: • Sulfamidas de acción retardada en casos de hipersensilidad a la penicilina Otras indicaciones del Cotrimoxazol incluyen: • Infecciones bacterianas respiratorias • Exacerbaciones de bronquitis crónica • Otitis media aguda en niños. • Sinusitis aguda en adultos por sepas sensibles de Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. • Infecciones intestinales por: o Shiguella o Eschericha coli o E. coli, diarrea del viajero. o Salmonelosis (Salmonella) alternativa de la ampicilina. • Infecciones por protozoos: • Plasmodium y Toxoplasma • Neumonía por Pneumocystis carinii (Primera eleccion) Antisépticos Urinarios. En el grupo de los antisépticos urinarios podemos citar fármacos que solo tienen utilidad en la prevención y tratamiento de infecciones limitadas al tracto urinario, como:  Nitrofuantoina  Fosfomicina  Acidificante urinarios:  Ácido mandélico  Ácido ascórbico  Cloruro de amonio A continuación haremos referencia a las características más relevantes de la nitrofurantoina. Nitrofurantoina. La Nitrofurantoina es un antiséptico urinario que pertenece al grupo de los Nitrofuranos sintéticos, son muy sensibles a este fármaco:  Eschericha coli y otras bacterias coniformes, en un 96%.  Menos sensible Klebsiella y Enterobacter en un 92%. Reacciones Adversas. Las reacciones adversas son relativamente frecuentes alrededor de un 10% o más, los más comunes son los trastornos digestivos como: Náuseas, vómitos, anorexia, diarreas, dolor abdominal constipación, dispepsias, y flatulencias que mejoran con la administración de alimentos. Usos terapéuticos. Se usa como tratamiento alternativo en infecciones urinarias no complicadas. Infección Del Tracto Urinario. Selección Del Tratamiento Antimicrobiano. Sin olvidar los factores que deben tenerse en cuente para seleccionar el tratamiento antimicrobiano empírico en una infección urinaria y teniendo en cuenta los microorganismos más frecuentes se recomienda: Pielonefritis aguda  No complicadas:  Cotrimoxazol  Fluorquinolonas (No usar rutinariamente)  Cefalosporinas (1ra generación) Cefalexina  No complicadas que requieren hospitalización por la gravedad de los Síntomas:  Cotrimoxazol  Fluorquinolonas  Aminopenicilinas  Amoxacilina y Ampicilina  Ureidopenicilinas  Piperacilina  Meslocilina  Mezlocilina  Aminoglucósidos Selección Del Tratamiento Antimicrobiano. Infecciones urinarias complicadas:  Fluorquinolonas  Aminopenicilinas + Aminoglucósidos  Ureidopenicilinas + Aminoglucósidos  Carbapenémicos (Emipenen y Menopenen) Infecciones urinarias bajas no complicadas:  Cotrimoxazol  Fluorquinolonas  Aminopenicilnas + Inhibidores de betalactamasas. Infecciones urinarias en el embarazo:  Aminopenicilinas  Cefalosporinas (1era G). Infecciones urinarias no socomiales:  Ureidopenicilinas  Cefalosporinas (3era y 4ta G)  Carbapenémicos Plantas medicinales. Se reporta el uso de las plantas medicinales como antisépticos urinarios es el caso de:  Tamarindus indica (tamarindo)  Salvia officinalis (salvia de castilla) Riñón. El riñón es un órgano que realiza varias funciones en el organismo como:  Control de la homeostasis y de la presión arterial.  Elimincacion de sustancias de desecho  Síntesis de eritropoyetina.  Regulación del metabolismo fosfocálcico. Un variado numero de enfermedades entre las que destacan la diabetes mellitus, la HTA y las glomerulonefritis conducen con el tiempo a un deterioro de la función excretora y endrocrinometabolica del riñón, lo que puede desencadenar una insuficiencia renal crónica. Los riñones intervienen en la eliminación de muchos fármacos, en ocasiones con carácter preferente e incluso exclusivo, en consecuencia la enfermedad renal dará lugar a una significativa reducción de la eliminación de numerosos medicamentos y de los metabolitos que se eliminan por esta vía, además los fármacos que se excretan por el riñón alcanzan concentraciones que pueden ser nefrotoxicas lo que puede reducir aun más su eliminación. Enfermedad Renal. Por consiguiente al utilizar los fármacos en la enfermedad renal se debe: • Evitar fármacos nefrotóxicos. • Ajustar las dosis de los fármacos con un índice de terapéutico pequeño para evitar su acumulación. • Vigilar la posible aparición de efectos tóxicos. Respuesta A Los Fármacos. La alteración en la respuesta a los fármacos en el enfermo renal puede deberse a factores:  Farmacocinéticos y  Farmacodinámicos Farmacocinéticos: • Excreción de los fármacos principalmente. • Alteraciones en absorción, distribución y metabolismo. Farmacodinámicos: • Aumento del efecto de los fármacos. • Mayor sensibilidad a la acción nefrotóxica de los medicamentos. • Reducción del acceso al lugar de acción que disminuye la eficacia de otros fármacos. Prescripción De Fármacos. La respuesta alterada a los fármacos en los pacientes con insuficiencia renal obliga en ocasiones a elegir otras alternativas y puede ser necesario realizar ajustes de dosis para impedir la aparición de efectos adversos. En estos pacientes, es importante: • Utilizar fármacos eficaces y seguros que no empeoran en la función renal. • Tener en cuenta el riesgo de acumulación. • Índice terapéutico del fármaco. • Riesgo de nefrotoxicidad. Por estos motivos se recomienda enfocar de forma escalonada la decisión de administrar nuevos fármacos a los enfermos renales, teniendo en cuenta los siguientes elementos:  Función renal del paciente, que puede ser a través del aclaramiento de creatinina.  Necesidad de tratamiento farmacológico, en especial evitar la polimedicación.  Selección del medicamento, tomando en consideración que el binomio eficacia toxicidad no se altere en enfermedades renales.  Ajustes de dosis, si el aclaramiento de creatinina esta por debajo de 50 ml/min excepto en fármacos con margen terapéutico muy pequeño.  Monitorización de la respuesta farmacológica. Resumiendo para prescribir fármacos de forma adecuada en los pacientes con insuficiencia renal se tendrán en cuenta:  Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se producen.  Riesgo de acumulación.  Índice terapéutico de los fármacos.  Relación beneficio/riesgo.  Ajuste de dosis Enfermedad Renal. Ajuste De Dosis. El ajuste de dosis es obligatorio si se presenta alguna de las siguientes circunstancias: • Fracción excretada del fármaco en la orina de forma inalterada, es superior al 40%. • El fármaco o su metabolito activo poseen un margen terapéutico estrecho. • El riñón es el lugar más importante de in activación. • Existe disminución importante de la unión a proteínas. • El ajuste se basara en el estado de la función renal, en principio no se modificara la dosis inicial y la dosis de mantenimiento debe reducirse según las alteración del filtrado glomerular. Enfermedad Renal. Ajuste De Dosis Diaria. El ajuste de dosis diaria de un fármaco pude realizarse mediante: • Reducción de la dosis por toma. • Un intervalo de administración o ambos procedimientos. • La selección del método depende de las características del medicamento y del efecto que se desea obtener. Existen algunas fórmulas que permiten el cálculo de la dosis y el intervalo de la administración de los fármacos, también se pueden utilizar tablas para el ajuste de dosis en la insuficiencia renal, pero es necesario tener en cuenta que la función renal sea cambiante, que el paciente puede tener peculiaridades que alteren su significado y que pueden no ser aplicables al niño o al anciano. A continuación se presentan algunos fármacos cuyo uso en pacientes con insuficiencia renal implica un claro riesgo, por lo que deben evitarse o utilizarse con precaución, durante el estudio independiente. Debes revisar en el libro de texto: Otros fármacos que deben evitarse, reducir la dosis o monitorizar sus concentraciones en pacientes con insuficiencia renal. Fármacos y diálisis. Cuando un paciente con insuficiencia renal precisa someterse a un programa de diálisis, puede eliminar con rapidez el fármaco durante la diálisis, bajando los niveles séricos más de lo esperado, en estos casos puede ser necesario administrar una dosis suplementaria para reponer lo eliminado. A continuación presentamos algunos fármacos de uso habitual en lo que es necesaria la administración de una dosis suplementaria al finalizar la sesión de hemodiálisis: Los fármacos pueden producir lesiones renales que afectan el glomérulo, el túbulo, el intersticio, y los vasos, así como alteraciones funcionales, las alteraciones más importantes son la insuficiencia renal aguda las lesiones tubulares, la mayor parte de los efectos nefrotóxicos de los medicamentos son reversibles cuando se suprime el tratamiento, por estas razones es preciso que el médico sea capaz de identificar aquellos medicamentos potencialmente nefrotóxicos y evitar o suspender su uso cuando sea necesario. Mecanismos de nefrotoxicidad. Los mecanismos de nefrotoxicidad pueden ser una agresión directa química o alérgica, y lesiones indirectas debidas a la precipitación del propio fármaco de calcio o de ácido úrico, además los fármacos pueden provocar alteraciones hidroelectroliticas que representan un riesgo en el enfermo renal, por ejemplo: retención de líquido, hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipermagansemia y acidosis. Se ha estimado que del 5 al 20% de los casos de insuficiencia renal aguda pueden deberse a fármacos, medicamentos de uso habitual como los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden producirla. La lesión tubular ocasionada por fármacos es la más característica y suele ser dependiente de la dosis, es causada por medicamentos que se eliminan por el riñón y se acumulan cuando hay lesión renal previa o como consecuencia de la nefrotoxicidad que producen. Las alteraciones glomerulares pueden manifestarse como: Proteinuria, Síndrome nefrótico, y Glomerulonefritis. Teniendo en cuenta el tipo de lesión que se produce a nivel renal te presentamos algunos ejemplos de fármacos nefrotóxicos, durante el estudio independiente debes revisar otros ejemplos. Conclusiones Los antimicrobianos más empleados en la infección urinaria son: Cotrimoxazol, fluorquinolonas, betalactámicos y aminoglucósidos. La respuesta alterada a los fármacos en los pacientes con insuficiencia renal obliga a tener en cuenta el riesgo de acumulación, el índice terapéutico, el riesgo de nefrotoxicidad y puede ser necesario realizar ajustes de dosis. Las alteraciones más importantes causadas por los fármacos nefrotóxicos son la insuficiencia renal aguda y las lesiones tubulares, la mayor parte de estos son reversibles cuando se suprime el tratamiento.