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Úlcera Péptica.

martes, 19 de octubre de 2010

Diabetes Mellitus e Hipoglicemia. (Clinica IV. Actividad orietadora Nro.: 3. Tema 2)

Reciban nuestro saludo al iniciar la tercera actividad orientadora de la asignatura clínica III, en la que estudiaremos la diabetes mellitus, una enfermedad conocida desde la antigüedad como lo demuestran las descripciones del Papiro de Ebers del año 1500 ane. En el siglo II Areteo de Capadocia la llamo diabetes, que significa “pasar a través de” En el siglo 17 Tomas Willis, le añadió el termino Mellitus que significa miel. Entre los hechos que marcan hitos en la historia de la enfermedad está el descubrimiento de las células betas del páncreas secretor de insulina por Langerhans, el descubrimiento y utilización de la insulina por el profesor Banting y su alumno ayudante Best, y la introducción de los hipoglicemiantes orales en la década de los 50 del siglo XX. Esta enfermedad está catalogada como una pandemia mundial, pues afecta a alrededor de 200 millones de personas, y tiene un elevado índice de letalidad. Es una entidad en cuya prevención, control, y rehabilitación el papel más importante es el del médico integral comunitario, quien puede actuar sobre los factores de riesgo para evitar la aparición de la enfermedad, y brindar educación diabetológica al paciente y familiares para controlar y evitar la aparición de complicaciones. Al concluir esta actividad serán capaces de: Vincular los contenidos semiológicos, morfofisiológicos y morfofisiopatológicos con la DIABETES MELLITUS. Identificar los factores de riesgo que se relacionan con la aparición de esta enfermedad. Describir el cuadro clínico, la evolución, el pronóstico y las complicaciones de la enfermedad. Seleccionar las evidencias diagnósticas útiles para el diagnóstico de la Diabetes mellitus Seleccionar la conducta terapéutica correcta en cada paciente portador de esta entidad. Concepto. Esta entidad es un síndrome clínico metabólico caracterizado por hiperglicemia, glucosuria, cetonemia y cetonuria , debidos a un déficit absoluto o relativo de insulina, que se traduce en alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasa y las proteínas, en cuyo origen intervienen factores genéticos y ambientales, con afectación multisistémica y de evolución crónica. Los datos epidemiológicos demuestran que la diabetes mellitus es un grave problema de salud pública mundial, pues tanto en países desarrollados como los que están en vías de desarrollo, su prevalencia va en incremento. Actualmente se estima que alrededor de 200 millones de personas la padecen y para el 2025 serán 300 millones los enfermos. Desde hace varias décadas esta entidad está entre las primeras causa de muerte, la que se incrementa a partir de los 65 años de edad. Por otro lado la diabetes mellitus se comporta como factor de riesgo mayor, pero controlable, para padecer aterosclerosis, infarto agudo del miocardio, ECV, insuficiencia renal crónica, e infecciones como bronconeumonias y pielonefritis, las que pueden ser letales. Por su vigencia y por su utilidad en el momento de decidir la conducta terapéutica estudiaremos la siguiente clasificación etipoptogénica: La diabetes mellitus tipo 1, en la que existe un déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de la células beta por procesos autoinmunes o por causa desconocida o idiomática. Diabetes mellitas tipo 2, en la que el déficit de insulina es relativo y se debe a resistencia a la acción de la hormona y en la que puede haber o no defecto secretor. Otros tipos etiológicos de diabetes mellitas como: defecto genético en la diabetes lipoatrofica, defecto cromosómico como la enfermedad de down, enfermedad del páncreas exocrino como la fibrosis quística y la pancreatitis crónica, endocrinopatías como el síndrome de cushing la acromegalia, el feocromocitoma y la diabetes mellitus inducida por medicamentos como los glucocorticoides y las tiazidas. Otro grupo importante lo constituye la diabetes gestacional. El factor etiopatogénico que define a la DM tipo 1 es el déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans. En algunos pacientes hay evidencias claras de autoinmunidad como la presencia de anticuerpos Anti insulina y anti ácido glutámico descarboxilasa, pero en otros pacientes no hay pruebas de que participe un proceso autoinmune. En el origen de la diabetes tipo 1 participan los siguientes factores: la predisposición genética a padecer la enfermedad, como lo demuestra la tasa de concordancia mas elevada entre gemelos monocigóticos y otro factor lo es la predisposición conferida por los genes alelos de la clase 2 del sistema principal de histocompatibilidad o HLA. También influyen factores ambientales como lo demuestra el hallazgo de prevalencias más elevadas en determinadas áreas geográficas como los países escandinavos, y la nutrición como es el caso del consumo de proteínas contenidas en la leche de vaca en las primeras etapas de la vida. El evento que caracteriza la patogenia de la DM tipo 2 es el déficit relativo de insulina debido a hiposecreción y a resistencia a la acción de la hormona en los receptores periféricos. Esta enfermedad es de origen multifactorial en la que participan los siguientes factores. Los factores genéticos evidenciados en la gran agregación familiar, factores ambientales como son la inactividad física o sedentarismo, factores nutricionales como el consumo de alimentos de alta densidad energética y ricos en grasas saturadas, en azucares refinados y pobres en fibras. El peso corporal y la distribución de la grasa como se ve en la personas obesas con distribución abdominal y otros factores como el estrés y ciertos medicamentos ya mencionados. Para profundizar en estos aspectos etiopatogénicos de la DM debes revisar tu libro de texto. La manifestaciones clínicas que caracterizan a la enfermedad pueden tener un debut brusco como la DM tipo 1 o un comienzo insidioso como es el caso de la DM tipo 2. A su vez, esta afección puede debutar con síntomas y signos generales como la poliuria, la polidipsia, la polifagia, pérdida de peso, infecciones mucocutáneas, retardo en la cicatrización de heridas o con una complicación . La DM es una enfermedad multisitémica, es decir, con afectación y expresión clínica en varios sistemas del cuerpo. Teniendo en cuenta esto, las manifestaciones clínicas de dividen en: manifestaciones cardiovasculares, entre las que están la angina de pecho y el infarto agudo del miocardio que en estos pacientes puede ser silente, la míocardiopatía diabética, la HTA y la neuropatía autonómica cardiovascular. Las manifestaciones oftalmológicas expresadas en forma de retinopatía diabética, como una de las principales causas de ceguera en el mundo, cataratas, blefaritis, conjuntivitis, iritis, entre otras. Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son los furúnculos, abscesos piógenos, vulvo vaginitis y balanitis por cándida, onicomicosis y la lipodistrofia insulínica. Entre las manifestaciones renales infecciosas de más frecuente presentación están: la pielonefritis, la cistitis y la papilitis necrotizante. Mientras que las manifestaciones renales no infecciosas son la nefropatía diabética expresada en forma de síndrome nefrótico o de IRC. También son frecuentes las manifestaciones vasculares periféricas como la micro y la macro angiopatía diabética que constituyen una causa importante de amputación de miembros. Y por último las manifestaciones neurológicas, cuyo principal exponente es al neuropatía diabética, que clínicamente se expresa en un florido cuadro de manifestaciones entre las que se encuentran: la pupila de Argyll Robertsson, la atonía y dilatación gástrica, la enteropatía diabética con mala absorción intestinal, la vejiga neurogénica, la disfunción eréctil, el pie neurodiabético y la artropatía de Charcot. El médico integral comunitario debe conocer que para realizar el diagnóstico de la DM debe cumplirse uno de los siguientes criterios: En pacientes con síntomas de la enfermedad basta con una glicemia plasmática al azar igual o mayor que 11.1 mmol/L, es decir 200 mg/dl. En pacientes asintomáticos el diagnóstico se confirma con dos glicemias en ayunas igual o mayor a 7 mmol/L que es lo mismo que 126 mg/dl. O con una PTG oral, cuya glicemia plasmática a las dos horas sea igual o superior de 11.1 mmol/L. Cuando reciba un paciente con el cuadro clínico florido como el mencionado anteriormente: El diagnóstico es relativamente fácil, pero el médico debe tener presente que la mayoría de los enfermos debutan y acuden con síntomas de repercusión a cualquier sistema, como el renal u otro cuadro clínico expresión de una complicación metabólica aguda y grave como son: la cetoacidosis, el coma hiperosmolar y la hipoglicemia Observa el cuadro que te mostramos en al pantalla donde están resumidos los criterios diagnósticos de la DM y otras categorías de hiperglicemia según la glucosa plasmática. Como ya se dijo anteriormente la DM es una enfermedad con daño multisitémica. Las manifestaciones clínicas por afectación de cada órgano o sistema que se mencionaron con anterioridad constituyen por sí complicaciones de la enfermedad, a las que se añaden las complicaciones agudas que son: la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar no cetósico, la acidosis láctica y la temida hipoglicemia. Durante la semana podrás profundizar en estos y otros aspectos d e esta enfermedad en el seminario integrador y la discusión clínica integrada. La importancia del papel del médico general en la prevención de la aparición de la DM en personas con riesgo incrementado para padecer la enfermedad es indiscutible. Entre los factores de riesgo sobre los que el médico puede actuar están: el sobre peso corporal, la hipoactividad física, las dietas hipercalóricas y el hábito de fumar. Debe ser del conocimiento del médico que estos factores incrementan el riego en personas con antecedentes familiares de DM. Para actuar sobre estos factores cuenta con la mejor arma, la educación a la comunidad. Ante un paciente diagnosticado como diabético, el médico general debe tener en cuenta los siguiente pilares o bases para su conducta terapéutica: la educación diabetológica, las indicaciones sobre la dieta a seguir, la realización de ejercicios, la indicaciones para el autocontrol, las orientaciones obre el uso adecuado de medicamentos ya sean hipoglicemiantes orales insulina o combinación de ambos y el tratamiento de otras condiciones asociados como la HTA, la hiperlipoproteinemia, las infecciones, entre otras. El tratamiento adquiere matices específicos en casos especiales como el paciente anciano, el paciente sometido a cirugías y la embarazada diabética. Aspectos en los que profundizarás en estudios posteriores y colaborarás con médicos especialistas en el tratamiento de estos casos. La educación diabetológica es importante porque muy pocas afecciones exigen un conocimiento tan cabal de ella por parte del enfermo y sus familiares como la DM. Esta persigue el objetivo de lograr en el enfermo cambios en su estilo de vida. Transmitir conocimiento para el autocontrol de la glucosa en sangre y orina, sobre la administración de los medicamentos y también debe indicarse al paciente la importancia del cuidado de los pies y las unas, evitar el uso de calzado y medias ajustadas y la consulta sistemática al oftalmólogo y el estomatólogo. El tratamiento dietético es uno de los pilares fundamentales; debe ser individualizado y persigue como objetivos: mantener el peso corporal lo más próximo al ideal y alcanzar valores de glicemia, de hemoglobina glicosilada y de lípidos sanguíneos dentro de sus valores normales. Para conocer sobre el cálculo de las calorías de la dieta, de su composición y distribución de acuerdo al peso corporal del paciente y al tipo de actividad que realiza, revisarás tu libro de texto y profundizarás en el seminario de la semana. El médico integral comunitario debe orientar y controlar la actividad física del paciente e indicará ejercicios en dependencia de la edad, la preparación física y la labor que realiza. Se prefieren ejercicios aeróbicos y de intensidad moderada porque potencian la acción de la insulina El autocontrol que el médico integral comunitario indicará a su paciente consiste en al realización en el propio domicilio de una serie d e análisis sencillos que la permitirán monitorear su propio tratamiento. Estos son: la glucosuria y la cetonuria a través de cintas reactivas, glicemia capilar en ayunas y dos horas después de las comidas dos veces por semana al inicio del tratamiento y posteriormente una vez al mes y la hemoglobina glicosilada cada tres meses, que es considera actualmente la variable más importante para definir el grado de control. Los medicamentos antidiabéticos que se emplean son los hipoglicemiantes orales y la insulina. Los hipoglicemiantes orales mas usados son: las sulfunilureas de primera generación como la tolbutamida o diabetón, la clorpropamida o diabenese y la tolazomida. Las sulfunilureas de segunda generación como la glibenclamida, la glipicida y la glicasida. Y por último las sulfunilureas de tercera generación como la glimepirida. Otros medicamentos e hipoglicemiantes orales son las biguanidas como el metformín. Los inhibidores de la alfa glicosidasa como la acarbosa, las tiazolidenionas como el troglitazone y el rociglitazone. Y los derivados del acido benzoico como el repaglidine. Para profundizar en tus conocimientos sobre las indicaciones, contraindicaciones, reacciones adversas y dosis diarias de estos debes revisar el libro de texto y observar atentamente el cuadro que aparece en pantalla. Los parámetros utilizados par medir el grado de control de un paciente diabético tipo 2 son: La glicemia en ayunas y posprandial de dos horas, la hemoglobina glicosilada, la glucosuria, la cetonuria, el colesterol total, el HDL colesterol, los triglicéridos y el índice de masa corporal. Para conocer como deben comportarse los valores de estos parámetros y definir si el control es bueno, aceptable o malo, debes revisar el cuadro que aparece en tu libro básico. Un cambio importante, tal vez el más importante en el pronóstico de los pacientes diabéticos ocurrió a raíz de la introducción de la insulinoterapia. Los tipos y las características de las insulinas disponibles están dadas, por su biodisponibilidad, por su origen, su grado de pureza, su concentración y su solubilidad, aspectos sobre los que debes profundizar en tu libro de texto. Para decidir el empleo de insulina en el tratamiento de un paciente diabético el médico integral comunitario debe tener en cuenta las siguientes indicaciones absolutas: En diabéticos tipo 1, en situaciones de urgencias, como la cetoacidosis y el coma hiperosmolar, en diabéticos tipo dos que no obtienen buen control con dieta e hipoglicemiantes orales, en diabéticos complicados con infecciones o traumatismos, en diabéticos con pérdida excesiva de peso, en diabéticos sometidos a cirugía y la embarazada diabética. En todas estas situaciones tu actuación será coordinada con el especialista. Los parámetros empleados parar medir el grado de control de un paciente diabético tipo 1 o de cualquier paciente diabético tratado con insulina son los mimos que se utilizan para evaluar a los paciente que emplean hipoglicemiantes orales y que ya fueron mencionado anteriormente. A continuación pasaremos al estudio de la HIPOGLICEMIA, que como se dijo anteriormente, constituye una complicación dramática de la DM y debe ser del conocimiento del médico de la comunidad, ya que al consultorio o al cuerpo de guardia pueden arribar pacientes con este estado. La hipoglicemia no es una enfermedad, sino una manifestación de un trastorno de la homeostasis de la glucosa por causa diversa, entre las cuales está la Diabetes Mellitus y los medicamentos antidiabéticos. Para el diagnóstico de la hipoglicemia se debe cumplir la siguiente tríada ya estudiada en la asignatura Clínica 2: 1. La presencia de síntomas y signos compatibles con este diagnóstico, 2. La disminución en sangre de la glucosa verdadera por debajo de 2,2 mmol/L, es decir 40 mg/dl en menores de 60 años y de 2,8 mmol/L, o sea, 50 mg/dl en mayores de esa Edad. 3. Y el alivio de estos síntomas con la normalización del nivel de la glucosa en sangre. El médico debe sospechar la crisis de hipoglicemia ante un paciente con las siguientes manifestaciones clínicas: Palpitaciones, cefalea, ansiedad, incapacidad para concentrarse, sudoración fría y pegajosa, fatiga, temblor, confusión, hambre, visión borrosa, irritabilidad, incoordinación, náuseas, comportamiento anormal, palidez o flushing, parestesias, hemiplejía, afonía, dificultad en despertar, convulsiones y coma. Ante alguna de las manifestaciones antes mencionadas, no dudes en la administración de glucosa, pues este tratamiento no pondrá en peligro al paciente como sí lo hace la hipoglicemia. El tratamiento de urgencia que debe instaurar el médico de la comunidad ante un paciente diagnosticado de hipoglicemia consiste en: Si el paciente se encuentra consciente y la crisis es ligera, basta con la ingestión de 100 ml de jugos azucarados o de caramelos. Si el enfermo no coopera se debe inyectar dextrosa hipertónica por vía EV en cantidad suficiente para lograr la recuperación. En pacientes en los que la canalización venosa no sea practicable, se utilizan de 1 a 2 mg de glucagón por vía subcutánea ó 0,5 ml de epinefrina en solución al 1 por 1 000. En tus guardias médicas podrás observar esta conducta con frecuencia. A lo largo de la historia varias personalidades célebres han padecido de DM como fueron los artistas Elvis Presley y Elizabeth Taylor, deportistas como el jugador de la NBA Adams Morrison y personalidades religiosas como Juan Pablo Segundo. En muchas obras encontrarás referencias a esta enfermedad, como es el caso del siguiente poema: la dulzura de tu cuerpo te desploma y al sentir el sabor de tu alma sólo me sale decir que es una miel deliciosa, me pregunté más de una vez, entonces, el por qué de esa tortura, con tu voz pausada como la más tierna melodía me lo has explicado, he comprendido, entonces, que tu dolor no es mas que tu cura. Al finalizar esta actividad llegamos a las siguientes conclusiones: La DM, a pesar de ser una enfermedad conocida desde la antigüedad, continúa comportándose como una epidemia de alcance mundial, con elevadas tasas de prevalencia y mortalidad. El descubrimiento y utilización de la insulina y los hipoglicemiantes orales constituyeron importantes momentos que cambiaron para siempre el pronóstico de los pacientes diabéticos. El Médico integral comunitario juega un papel protagónico en la prevención de la enfermedad promoviendo estilos de vida saludables y actuando sobre los factores de riesgo en las personas vulnerables y sobre toda la comunidad. La DM mal controlada se convierte en un factor de riesgo que favorece la aparición de enfermedades cerebrovasculares, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal crónica, ceguera por retinopatía e insuficiencia arterial de los miembros. En la actualidad nuevos tipos de Insulina y de Hipoglicemiantes orales se erigen como un importante arsenal terapéutico para el control de la enfermedad. El médico Integral comunitario mediante el seguimiento sistemático, las orientaciones higiénico - sanitarias y el control estricto de la enfermedad, puede evitar que el paciente diabético evolucione hacia las complicaciones crónicas y letales. En la siguiente actividad orientadora continuaremos el estudio de las enfermedades del sistema endocrinometabólico. Tal es el caso de las enfermedades por hiper e hipofunción de la glándula tiroidea, que constituirá el motivo de nuestro próximo encuentro.

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