TODOS LOS TEMAS SON CON FINES DIDACTICOS. NO UTILICE ESTA INFORMACION PARA AUTOMEDICARSE.

Úlcera Péptica.

sábado, 30 de octubre de 2010

Enfermedades de los rriñones.

Se define como insuficiencia renal crónica a la pérdida lenta, progresiva e irreversible de las funciones renales debido a enfermedades propias del riñón o a enfermedades que afectan secundariamente a este órgano, concepto que ya conoces de tus estudios en Clínica II. En relación con su etiología las nefropatías primarias que con mayor frecuencia evolucionan a insuficiencia renal crónica son la glomerulonefritis crónica, la nefritis intersticial crónica, las nefropatías obstructivas, la enfermedad renal quística y las tubulopatías congénitas. Por su parte, las enfermedades sistémicas que más frecuentemente dan lugar a insuficiencia renal crónica son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el lupus eritematoso sistémico, las nefropatías por drogas y la amiloidosis primaria. Para el médico integral comunitario es importante conocer que por orden de frecuencia las dos primeras causas de IRC, son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial entre el 30 y 40 porciento de los casos. Por tanto su participación en el diagnóstico oportuno, el seguimiento sistemático y el control de estas enfermedades es decisiva para evitar que estos pacientes desarrollen lesión renal crónica. Anatomopotalógicamente, cuando se realiza el examen macroscópico de los riñones de pacientes con IRC, estos se muestran pequeños y con pobre delimitación córtico medular. Observa la imagen que aparece en pantalla. El examen microscópico realizado en los primeros estadios de la enfermedad muestra las lesiones histológicas características de la enfermedad causal, pero en estadios avanzados los glomérulos aparecen esclerosados, los túbulos atróficos y existe marcado aumento del tejido conectivo con infiltrado inflamatorio de células redondas linfoplasmocitarias. Varios son los cambios fisiopatológicos que ocurren pacientes con IRC. A continuación haremos referencia a los principales. En cada riñón existen en condiciones normales un millón doscientas mil nefronas con un filtrado glomerular total entre 80 y 120 ml/minuto. La nefrona contituye la unidad anatomofuncional del riñón. Cuando se produce una agresión al riñón que origina pérdida de nefronas, las restantes que permanecen indemnes sufren una hipertrofia compensadora. A este mecanismo se le conoce con el nombre de la nefrona intacta. Las manifestaciones clínicas de la IRC dependen de la disminución del número de nefronas que funcionan con relativa normalidad, al aumento de la excreción de solutos por las nefronas restantes y a los cambios hormonales que modifican la absorción y excreción de electrolitos. Estos mecanismos de adaptación secundarios a la reducción del número de nefronas tienen un precio biológico final, que no es más que el deterioro de las nefronas remanentes adaptadas con el consiguiente daño glomerular y túbulo intersticial que contribuye a la progresión de la IRC. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de treinta mililitros por minuto, estos mecanismos comienzan a fracasar, el equilibrio homeostático se torna cada vez más precario, se hace evidente la retención de azoados y la incapacidad de regular el equilibrio ácido básico. Cuando el filtrado glomerular se reduce por debajo de quince mililitros por minuto los mecanismo de adaptación son ya imposibles, aumenta el déficit de eritropoyetina y de metabolitos activos de la vitamina D, aumenta la retención hidrosalina y se agrava la acidosis. Para profundizar estos aspectos debes revisar tu libro de texto. Como ya conoces en la IRC, se produce una pérdida gradual y progresiva de las funciones renales. Por tal motivo las manifestaciones clínicas dependen del grado de daño renal. Teniendo en cuenta los valores de la creatinina sérica y del filtrado glomerular la IRC se divide en cuatro grados: En la IRC Grado I: la creatinina sérica se eleva hasta 176 mmol/l y el filtrado glomerular disminuye hasta 50 ml/mto. En la Grado II: el valor de la creatinina se encuentra entre 177 y 442 mmol/l y el filtrado entre 49 y 30 mlmto. La grado III se caracteriza por presentar niveles de creatinina sérica entre 443 y 884 mmol/l y un filtrado entre 29 y 15 ml/mto. El grado IV de IRC se plantea cuando la creatinina está por encima de 884 mmol/l y el filtrado glomerular por debajo de 15 ml/mto. En los pacientes con IRC grado I y II sólo están presentes las manifestaciones clínicas de la enfermedad de base que la producen. De aquí la importancia de la pesquisa activa de este estado en pacientes con factores de riesgo para desarrollarlo. Los pacientes con IRC grado III presentan alteraciones propias de la disminución de las funciones renales como poliuria isosmótica, nicturia, hipertensión arterial y anemia. En los pacientes con IRC grado IV se hacen más evidentes los síntomas de la etapa anterior y además aparece palidez cutáneo mucosa, tinte terroso en la piel, abotagamiento facial, edemas en los miembros inferiores e hipertensión arterial de difícil control. También en esta etapa el paciente presenta aliento urinoso, anorexia, náuseas, vómitos, insomnio y sensación de quemazón en la planta de los pies. Es muy importante la actuación oportuna del médico integral comunitario sobre determinados factores que agravan la enfermedad y reducen el filtrado glomerular a cifras inferiores a 5 ml/mto. Este estado se conoce como insuficiencia renal terminal y en el aparecen las complicaciones que caracterizan al síndrome urémico. Entre los factores sobre los que debe actuar el médico integral comunitarios para evitar la progresión hacia etapas terminales de la enfermedad se encuentran: La hipertensión arterial, Los desequilibrios hidroelectrolíticos, Las infecciones Las obstrucciones urinarias Y el uso de drogas nefrotóxicas que conoces de tus estudios en Farmacología II. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con IRC denotan afectación de varios sistemas. Las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes son: la Insuficiencia cardiaca congestiva por expansión de volumen La pericarditis urémica El derrame pericárdico Las arritmias por hiperpotasemia. Diapositiva 26. Las manifestaciones digestivas incluyen: El sangrado digestivo por úlceras y gastritis El ileo paralítico por desequilibrio hidroelectrolítico y La ascitis por peritonitis urémica. A nivel de los huesos y las articulaciones se presentan la osteodistrofia y la osteopatía renal relacionadas con trastornos en el metabolismo del calcio y de la vitamina D y gota secundaria a la hiperuricemia. Como manifestación dermatológica se encuentran: La escarcha urémica El prurito generalizado y Las calcificaciones cutáneas. A nivel neuromuscular también se presentan diferentes complicaciones y entre las más frecuentes están: La polineuropatía La miopatía y El coma urémicos. Diagnóstico La actuación del médico integral comunitario es decisiva en la pesquisa activa para el diagnóstico temprano de pacientes con insuficiencia renal crónica. En la actualidad se utilizan el test de microalbuminuria para la detección precoz de daño renal, el cual es capaz de detectar cifras de albúmina en orina desde los 30 mg en 24 horas. En los primeros estadios de la enfermedad el diagnóstico solo puede realizarse con la ayuda de los exámenes de laboratorio en pacientes con enfermedades que den lugar a lesión renal crónica. En las etapas avanzadas las manifestaciones clínicas permiten establecer el diagnóstico pero los exámenes complementarios son necesarios para confirmarlos, estadiarlos y establecer el pronóstico. Las evidencias analíticas permiten confirmar el diagnóstico de la insuficiencia renal crónica y precisar el grado de daño renal. Los exámenes más utilizados en la práctica son: La creatinina sérica y el filtrado glomerular. Otras evidencias analíticas se utilizan para diagnosticas complicaciones y las más usadas son: El hemograma para precisar grado de anemia El ionograma que permite diagnosticar los trastornos hidroelectrolíticos, siendo la hiperpotasemia el hallazgo más frecuente La gasometría para diagnosticar la acidosis metabólica. La dosificación de calcio y fósforo séricos que permite determinar la intensidad del hiperparatiroidismo y El urocultivo para detectar la presencia de gérmenes causantes de sepsis urinaria. Las evidencias imagenológicas más utilizadas son: La radiografía simple del tracto urinario donde se observa la reducción del tamaño de la sombra renal y alguna obstrucción por litiasis radiopacas. La cistografía miccional y retrógrada para evidencias la presencia de nefropatía por reflujo La ecosonografía renal que ofrece datos morfológicos relacionados con el tamaño y la simetría renal, estudio que junto al doppler renal han sustituido a los anteriormente mencionados. En pacientes seleccionados, cuando se sospecha una enfermedad glomerular que se necesita confirmar para instaurar el tratamiento y en estadios tempranos de la enfermedad se realiza biopsia renal percutánea bajo control ecosonográfico, como evidencia anatomopatólógica. El tratamiento de la insuficiencia renal crónica requiere de una atención médica integral, tiene un enfoque eminentemente preventivo y comienza a nivel primario con la actuación imprescindible del médico integral comunitario. Las prevención primaria incluye a toda la población y aquí el papel del médico integral comunitario es fundamental. Esta persigue los siguientes objetivos: prevenir la aparición de enfermedades renales. Detectar tempranamente a los pacientes con enfermedades renales. Dispensarizar a las personas con enfermedades renales que constituyen factores de riesgo para padecer IRC entre las que se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la pielonefritis crónica, las glomerulopatías crónicas, la hipertrofia prostática, entre otras. La prevención secundaria también la realiza el médico integral comunitario en colaboración con el especialista. Se desarrolla en los pacientes ya diagnosticados y dispensarizados por IRC y sus objetivos son: Ejercer acciones de salud para enlentecer la progresión de la enfermedad. Impedir el deterioro sistémico de los pacientes. Y preparar física y psíquicamente al paciente y familiares para enfrentar las fases avanzadas de la enfermedad. El tratamiento médico está encaminado a: El control nutricional El control del metabolismo fosfo cálcico El control de la tensión arterial Y el control de la anemia. En relación con el control nutricional este incluye una dieta de 35 a 40 calorías por kilo de peso por día, con un aporte de proteínas de alto valor biológico a razón de 0,6 gr por kilo por día La restricción de sodio y el uso de vitaminas. El control del metabolismo fosfocálcico se basa en la restricción del fosfato de la dieta, el uso de quelantes de fosfato y el empleo de derivados de la vitamina D. La presión arterial se controla en estos pacientes mediante la restricción del sodio dietético, el uso de antihipertensivos, fundamentalmente el uso de los IECA y de diuréticos de ASA. El control de la anemia se sustenta en la utilización de la eritropoyetina recombinante humana, y de la administración de sales de hierro y la transfusión de glóbulos en casos indicados. Debes conocer que los pacientes con insuficiencia renal grado 4 utilizan como tratamiento de sostén la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, las que se realizan en servicios especializados de manera ambulatoria. El transplante renal constituye el tto definitivo de estos pacientes el cual tiene indicaciones precisas. Una vez finalizada esta actividad llegamos a las siguientes conclusiones: 1-La insuficiencia renal crónica constituye un serio problema de salud, con un elevado costo socioeconómico. 2-La actuación oportuna del médico integral comunitario sobre aquellas enfermedades que se comportan como factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal crónica es indispensable para evitar que aparezca este problema de salud. 3. El médico integral comunitario puede detener y enlentecer la evolución hacia etapas avanzadas de la enfermedad, mediante el control de determinados factores que contribuyen a ello. 4. El médico integral comunitario juega un papel importante desde la prevención de la enfermedad, su diagnóstico, su tratamiento y su rehabilitación. En la próxima actividad orientadora estudiaremos las anemias por diferentes causas, dentro de las que la anemia por déficit de hierro constituye un serio problema de salud en los países subdesarrollados.

Enfermedades de los rriñones.

Se define como insuficiencia renal crónica a la pérdida lenta, progresiva e irreversible de las funciones renales debido a enfermedades propias del riñón o a enfermedades que afectan secundariamente a este órgano, concepto que ya conoces de tus estudios en Clínica II. En relación con su etiología las nefropatías primarias que con mayor frecuencia evolucionan a insuficiencia renal crónica son la glomerulonefritis crónica, la nefritis intersticial crónica, las nefropatías obstructivas, la enfermedad renal quística y las tubulopatías congénitas. Por su parte, las enfermedades sistémicas que más frecuentemente dan lugar a insuficiencia renal crónica son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el lupus eritematoso sistémico, las nefropatías por drogas y la amiloidosis primaria. Para el médico integral comunitario es importante conocer que por orden de frecuencia las dos primeras causas de IRC, son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial entre el 30 y 40 porciento de los casos. Por tanto su participación en el diagnóstico oportuno, el seguimiento sistemático y el control de estas enfermedades es decisiva para evitar que estos pacientes desarrollen lesión renal crónica. Anatomopotalógicamente, cuando se realiza el examen macroscópico de los riñones de pacientes con IRC, estos se muestran pequeños y con pobre delimitación córtico medular. Observa la imagen que aparece en pantalla. El examen microscópico realizado en los primeros estadios de la enfermedad muestra las lesiones histológicas características de la enfermedad causal, pero en estadios avanzados los glomérulos aparecen esclerosados, los túbulos atróficos y existe marcado aumento del tejido conectivo con infiltrado inflamatorio de células redondas linfoplasmocitarias. Varios son los cambios fisiopatológicos que ocurren pacientes con IRC. A continuación haremos referencia a los principales. En cada riñón existen en condiciones normales un millón doscientas mil nefronas con un filtrado glomerular total entre 80 y 120 ml/minuto. La nefrona contituye la unidad anatomofuncional del riñón. Cuando se produce una agresión al riñón que origina pérdida de nefronas, las restantes que permanecen indemnes sufren una hipertrofia compensadora. A este mecanismo se le conoce con el nombre de la nefrona intacta. Las manifestaciones clínicas de la IRC dependen de la disminución del número de nefronas que funcionan con relativa normalidad, al aumento de la excreción de solutos por las nefronas restantes y a los cambios hormonales que modifican la absorción y excreción de electrolitos. Estos mecanismos de adaptación secundarios a la reducción del número de nefronas tienen un precio biológico final, que no es más que el deterioro de las nefronas remanentes adaptadas con el consiguiente daño glomerular y túbulo intersticial que contribuye a la progresión de la IRC. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de treinta mililitros por minuto, estos mecanismos comienzan a fracasar, el equilibrio homeostático se torna cada vez más precario, se hace evidente la retención de azoados y la incapacidad de regular el equilibrio ácido básico. Cuando el filtrado glomerular se reduce por debajo de quince mililitros por minuto los mecanismo de adaptación son ya imposibles, aumenta el déficit de eritropoyetina y de metabolitos activos de la vitamina D, aumenta la retención hidrosalina y se agrava la acidosis. Para profundizar estos aspectos debes revisar tu libro de texto. Como ya conoces en la IRC, se produce una pérdida gradual y progresiva de las funciones renales. Por tal motivo las manifestaciones clínicas dependen del grado de daño renal. Teniendo en cuenta los valores de la creatinina sérica y del filtrado glomerular la IRC se divide en cuatro grados: En la IRC Grado I: la creatinina sérica se eleva hasta 176 mmol/l y el filtrado glomerular disminuye hasta 50 ml/mto. En la Grado II: el valor de la creatinina se encuentra entre 177 y 442 mmol/l y el filtrado entre 49 y 30 mlmto. La grado III se caracteriza por presentar niveles de creatinina sérica entre 443 y 884 mmol/l y un filtrado entre 29 y 15 ml/mto. El grado IV de IRC se plantea cuando la creatinina está por encima de 884 mmol/l y el filtrado glomerular por debajo de 15 ml/mto. En los pacientes con IRC grado I y II sólo están presentes las manifestaciones clínicas de la enfermedad de base que la producen. De aquí la importancia de la pesquisa activa de este estado en pacientes con factores de riesgo para desarrollarlo. Los pacientes con IRC grado III presentan alteraciones propias de la disminución de las funciones renales como poliuria isosmótica, nicturia, hipertensión arterial y anemia. En los pacientes con IRC grado IV se hacen más evidentes los síntomas de la etapa anterior y además aparece palidez cutáneo mucosa, tinte terroso en la piel, abotagamiento facial, edemas en los miembros inferiores e hipertensión arterial de difícil control. También en esta etapa el paciente presenta aliento urinoso, anorexia, náuseas, vómitos, insomnio y sensación de quemazón en la planta de los pies. Es muy importante la actuación oportuna del médico integral comunitario sobre determinados factores que agravan la enfermedad y reducen el filtrado glomerular a cifras inferiores a 5 ml/mto. Este estado se conoce como insuficiencia renal terminal y en el aparecen las complicaciones que caracterizan al síndrome urémico. Entre los factores sobre los que debe actuar el médico integral comunitarios para evitar la progresión hacia etapas terminales de la enfermedad se encuentran: La hipertensión arterial, Los desequilibrios hidroelectrolíticos, Las infecciones Las obstrucciones urinarias Y el uso de drogas nefrotóxicas que conoces de tus estudios en Farmacología II. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con IRC denotan afectación de varios sistemas. Las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes son: la Insuficiencia cardiaca congestiva por expansión de volumen La pericarditis urémica El derrame pericárdico Las arritmias por hiperpotasemia. Diapositiva 26. Las manifestaciones digestivas incluyen: El sangrado digestivo por úlceras y gastritis El ileo paralítico por desequilibrio hidroelectrolítico y La ascitis por peritonitis urémica. A nivel de los huesos y las articulaciones se presentan la osteodistrofia y la osteopatía renal relacionadas con trastornos en el metabolismo del calcio y de la vitamina D y gota secundaria a la hiperuricemia. Como manifestación dermatológica se encuentran: La escarcha urémica El prurito generalizado y Las calcificaciones cutáneas. A nivel neuromuscular también se presentan diferentes complicaciones y entre las más frecuentes están: La polineuropatía La miopatía y El coma urémicos. Diagnóstico La actuación del médico integral comunitario es decisiva en la pesquisa activa para el diagnóstico temprano de pacientes con insuficiencia renal crónica. En la actualidad se utilizan el test de microalbuminuria para la detección precoz de daño renal, el cual es capaz de detectar cifras de albúmina en orina desde los 30 mg en 24 horas. En los primeros estadios de la enfermedad el diagnóstico solo puede realizarse con la ayuda de los exámenes de laboratorio en pacientes con enfermedades que den lugar a lesión renal crónica. En las etapas avanzadas las manifestaciones clínicas permiten establecer el diagnóstico pero los exámenes complementarios son necesarios para confirmarlos, estadiarlos y establecer el pronóstico. Las evidencias analíticas permiten confirmar el diagnóstico de la insuficiencia renal crónica y precisar el grado de daño renal. Los exámenes más utilizados en la práctica son: La creatinina sérica y el filtrado glomerular. Otras evidencias analíticas se utilizan para diagnosticas complicaciones y las más usadas son: El hemograma para precisar grado de anemia El ionograma que permite diagnosticar los trastornos hidroelectrolíticos, siendo la hiperpotasemia el hallazgo más frecuente La gasometría para diagnosticar la acidosis metabólica. La dosificación de calcio y fósforo séricos que permite determinar la intensidad del hiperparatiroidismo y El urocultivo para detectar la presencia de gérmenes causantes de sepsis urinaria. Las evidencias imagenológicas más utilizadas son: La radiografía simple del tracto urinario donde se observa la reducción del tamaño de la sombra renal y alguna obstrucción por litiasis radiopacas. La cistografía miccional y retrógrada para evidencias la presencia de nefropatía por reflujo La ecosonografía renal que ofrece datos morfológicos relacionados con el tamaño y la simetría renal, estudio que junto al doppler renal han sustituido a los anteriormente mencionados. En pacientes seleccionados, cuando se sospecha una enfermedad glomerular que se necesita confirmar para instaurar el tratamiento y en estadios tempranos de la enfermedad se realiza biopsia renal percutánea bajo control ecosonográfico, como evidencia anatomopatólógica. El tratamiento de la insuficiencia renal crónica requiere de una atención médica integral, tiene un enfoque eminentemente preventivo y comienza a nivel primario con la actuación imprescindible del médico integral comunitario. Las prevención primaria incluye a toda la población y aquí el papel del médico integral comunitario es fundamental. Esta persigue los siguientes objetivos: prevenir la aparición de enfermedades renales. Detectar tempranamente a los pacientes con enfermedades renales. Dispensarizar a las personas con enfermedades renales que constituyen factores de riesgo para padecer IRC entre las que se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la pielonefritis crónica, las glomerulopatías crónicas, la hipertrofia prostática, entre otras. La prevención secundaria también la realiza el médico integral comunitario en colaboración con el especialista. Se desarrolla en los pacientes ya diagnosticados y dispensarizados por IRC y sus objetivos son: Ejercer acciones de salud para enlentecer la progresión de la enfermedad. Impedir el deterioro sistémico de los pacientes. Y preparar física y psíquicamente al paciente y familiares para enfrentar las fases avanzadas de la enfermedad. El tratamiento médico está encaminado a: El control nutricional El control del metabolismo fosfo cálcico El control de la tensión arterial Y el control de la anemia. En relación con el control nutricional este incluye una dieta de 35 a 40 calorías por kilo de peso por día, con un aporte de proteínas de alto valor biológico a razón de 0,6 gr por kilo por día La restricción de sodio y el uso de vitaminas. El control del metabolismo fosfocálcico se basa en la restricción del fosfato de la dieta, el uso de quelantes de fosfato y el empleo de derivados de la vitamina D. La presión arterial se controla en estos pacientes mediante la restricción del sodio dietético, el uso de antihipertensivos, fundamentalmente el uso de los IECA y de diuréticos de ASA. El control de la anemia se sustenta en la utilización de la eritropoyetina recombinante humana, y de la administración de sales de hierro y la transfusión de glóbulos en casos indicados. Debes conocer que los pacientes con insuficiencia renal grado 4 utilizan como tratamiento de sostén la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, las que se realizan en servicios especializados de manera ambulatoria. El transplante renal constituye el tto definitivo de estos pacientes el cual tiene indicaciones precisas. Una vez finalizada esta actividad llegamos a las siguientes conclusiones: 1-La insuficiencia renal crónica constituye un serio problema de salud, con un elevado costo socioeconómico. 2-La actuación oportuna del médico integral comunitario sobre aquellas enfermedades que se comportan como factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal crónica es indispensable para evitar que aparezca este problema de salud. 3. El médico integral comunitario puede detener y enlentecer la evolución hacia etapas avanzadas de la enfermedad, mediante el control de determinados factores que contribuyen a ello. 4. El médico integral comunitario juega un papel importante desde la prevención de la enfermedad, su diagnóstico, su tratamiento y su rehabilitación. En la próxima actividad orientadora estudiaremos las anemias por diferentes causas, dentro de las que la anemia por déficit de hierro constituye un serio problema de salud en los países subdesarrollados.

Medicamentos empleados en la quimioterapia antineoplásica.

Sumario: Bases generales de la quimioterapia de las enfermedades malignas. Mecanismo de acción general de los agentes quimioterápicos. Efectos adversos más importantes. Los objetivos de este tema son: Explicar las bases farmacológicas de la quimioterapia de las enfermedades malignas partiendo de su mecanismo de acción y sus principales toxicidades. El cáncer es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial y se encuentra dentro de las primeras causas de mayor mortalidad, aunque existen variaciones en las diferentes regiones del mundo, se ha estimado que las neoplasias más frecuentes son: • Próstata. • Mama en mujeres. • Colon. • Recto. • Pulmón. El mayor conocimiento sobre esta enfermedad sus factores de riesgo, detección precoz y tratamiento oportuno se ha relacionado con una disminución de la incidencia y mortalidad para todos los canceres, según datos publicados por países como estados unidos; por todo esto realizar actividades de promoción de salud y prevención del cáncer así como conocer su tratamiento se convierte en una necesidad del médico. Recordarás que el Cáncer es una proliferación celular desordenada, que escapa a los mecanismos de control del organismo y se caracteriza por: • Ausencia de diferenciación. • Tendencia a la invasión tisular local. • Metástasis. • Puede aparecer en cualquier tejido u órgano. • A cualquier edad. • Su curación precisa la eliminación de todas las células cancerosas. Modalidades Terapéuticas. Las principales modalidades terapéuticas, son: • Cirugía. • Radioterapia. • Quimioterapia. Otros métodos utilizados incluyen: • Tratamiento hormonal, en cáncer de próstata, mama y endometrio. • Inmunoterapia, como anticuerpos monoclonales, interferones y vacunas. • Fármacos promotores de la diferenciación, los retinoides y otros. Las decisiones terapéuticas siempre deben sopesar la probabilidad de efectos adversos frente a la probabilidad de un efecto beneficioso. Quimioterapia Antineoplásica. La quimioterapia antineoplásica constituye un método terapéutico muy útil que coadyuva junto con la cirugía y las radioterapias a mejorar el pronóstico de la enfermedad. Los fármacos empleados en la quimioterapia antineoplásica también llamados Citostáticos: • Poseen diferentes mecanismos de acción. • Ocasionan alteraciones en el ciclo celular. • Provocan la muerte celular por disminuir su capacidad de proliferación. El fármaco quimioterapico ideal debe dirigirse solo a las células cancerosas y destruirlas, sin embargo hay pocos medicamentos de este tipo, en la mayoría el efecto no es selectivo, sobre la célula tumoral y producen toxicidad sobre los tejidos del organismo que se encuentran en rápido crecimiento, como: • La piel y faneras. • Mucosas. • Medula Ósea • Células germinales. Lo que nos permite comprender las reacciones adversas más frecuentes de los citostáticos y su estrecho margen terapéutico. Bases Generales De La Quimioterapia Antineoplásica. Existen una serie de factores a tener en cuenta a la hora de administrar un tratamiento antineoplasico: 1. Ciclo celular, cada célula proliferativa atraviesa un proceso secuencial de crecimiento y diferenciación en las fases del ciclo celular, estos medicamentos actúan en las diferentes fases del ciclo celular. 2. Resistencia natural o adquirida, que puede manifestarse por:  Modificación en proteína diana.  Aumento del proceso de inactivación farmacológica.  Resistencia múltiple a varios fármacos. 3. Toxicidad general, los Citostáticos son las sustancias de menor rango de seguridad, sin embargo personas afectadas de cáncer son sometidas a ellas día a día, por ello debemos conocer sus efectos indeseables y tratar de hacerlos más tolerables. Principios generales de la monoterapia y la terapia combinada. El conocimiento de aspectos como la cinética del crecimiento celular y los factores que determinan la aparición de células tumorales resistentes, ha permitido llegar a importantes conclusiones sobre el tratamiento de las enfermedades neoplásicas. • Se debe tratar con la máxima dosis tolerable para producir el mayor porcentaje de muerte celular posible. • El tratamiento debe realizarse de forma secuencial, en ciclos para optimizar el resultado y permitir la recuperación de los tejidos sanos. • Se deben administrar al menos 2 fármacos que actúen sobre diferentes dianas terapéuticas y sin toxicidad cruzada para mejorar la eficacia sobre el tumor, reducir las posibilidades de resistencia y disminuir la toxicidad. Fármacos Antineoplásicos. Los diferentes grupos antineoplásicos pueden actuar sobre una o varias fases del ciclo celular o sobre los mecanismos de control de la proliferación celular, la respuesta obtenida se relaciona directamente con la capacidad proliferativa de la célula que esta determinada por la capacidad proliferativa del tumor, a mayor proliferación se suele observar mayor respuesta al tratamiento citostatico. El conocimiento del ciclo celular y de los mecanismos íntimos de proliferación, son indispensables para la comprensión de la farmacología antineoplásica. Clasificación. La clasificación de estos medicamentos es bastante extensa por lo que te proponemos algunos ejemplos de los principales grupos utilizados: Agentes Alquilantes: • Cliclofosfamida. • Melfalán. • Busulfán. Antimetabolitos: • Metotrexato. • 5 – Fluororacil. Antibióticos: • Adriomicina. • Bleomicina. Derivados de plantas: • Vincristina. • Etopósido. • Tenipósido. Derivados del platino: • Cisplatino. • Carboplatino. Otros: • L – Asparraginasa • Mitroxantrona Mecanismo de acción. Estos fármacos presentan diferentes mecanismos de acción sobre la célula tumoral, los principales son: • Inhibición de moléculas complejas (ADN, ARN) mediante la introducción de falsos metabolitos o inhibición enzimática. (Antimetabolitos) • Reacciones de alquilación. (Agentes Alquilantes) • Intercalación de moléculas en el ADN y unión a las topoisomerasas. (Etopósido y Tenipósido) • Alteración en el huso mitótico. (Vincristina) • Inhibición de la función de proteínas y aminoácidos. (L – Asparraginasa) • Creación de radicales libres. (Bleomicina) • Antagonismo de receptores. (Hormonas) • Modificación de la respuesta biológica. (Interferones) Efectos indeseables. Como hemos señalado, este es un grupo de medicamentos de elevada toxicidad, los tejidos que expresan mayor toxicidad son los de tiempo de renovación más rápido: • Medula Ósea • Epitelio gastrointestinal • Bulbo piloso De ellos derivan las manifestaciones más comunes como:  Mielosupresión, que se manifiesta por  Leucopenia.  Trombocitopenia.  Anemia. (Menos frecuente)  Náuseas y vómitos, es el efecto adverso que más abandonos del tratamiento, provoca y se produce por la acción directa del fármaco sobre la mucosa gástrica e indirectamente sobre los centros del vómito.  Hepatotoxicidad, la toxicidad hepática puede ir desde una simple alteración hasta un fallo hepático fulminante.  Lesiones en las mucosas sobre todo la mucosa bucal, esofágica e intestinal.  Toxicidad pulmonar, se pueden presentar: • Fibrosis pulmonar. • Granulomas necrosantes. • Reacciones de hipersensibilidad.  Toxicidad cardiaca, no es muy frecuente pero puede ser grave.  Toxicidad sobre el riñón y las vías urinarias, puede aparecer: • Insuficiencia renal aguda y crónica. • Tubulopatias en menor frecuencia. • Cistitis hemorrágica. Efectos que suelen ser reversibles con la supresión del tratamiento.  Toxicidad neurológica, la neurotoxicidad afecta al sistema nervioso central y al periférico, provocando cuadros de: • Encefalopatías agudas y crónicas. • Afectación cerebelosa. • Mielopatías. • Neurotoxicidad periférica.  Toxicidad gonadal: En el varón las consecuencias son: • Atrofia testicular • Oligospermia • Azoospermia • Esterilidad sin alteración de la libido En la mujer: • Amenorrea. • Alteraciones de la libido. (Este efecto suele ser reversible con la supresión del tratamiento)  Toxicidad dermatológica, fundamentalmente la alopecia, es de los efectos adversos junto a las náuseas y vómitos peor tolerados por los pacientes. Toxicidad Por Citostáticos. Por su momento de aparición la toxicidad causada por los citostáticos pude dividirse en: Toxicidad inmediata, que aparece en horas a días. • Emesis • Reacciones anafilácticas • Insuficiencia renal aguda (Son los principales ejemplos) Toxicidad precoz, que aparece en días a semanas, como: • Leucopenia • Alopecia • Mucositis Toxicidad retardada, en semanas a meses, como: • Neuropatía periférica • Miocardiopatia • Ototoxicidad Toxicidad tardía, pude aparecer en meses o años: • Esterilidad • Carcinogenesis. De manera general la prescripción de estos fármacos es realizada por el oncólogo, pero el medico general debe ser capaz de identificar sus reacciones adversas más frecuentes y graves y tratar de hacerlas más tolerables. Tratamiento de las reacciones adversas. Las náuseas y los vómitos son consideradas dentro de las reacciones adversas que con mayor frecuencia se presentan en el paciente ecológico que recibe quimioterapia antineoplásica. En los protocolos de tratamiento utilizados se incluye la administración de la profilaxis antiemética, recordaras que los fármacos antieméticos de elección en estos pacientes son los antagonistas de los receptores de la serotonina del tipo 3, como el Ondasetrón. La eficacia contra fármacos muy emitogenos se puede mejorar con la administración de corticoides como la Dexametasona en dosis altas. Se obtendrán mejores resultados cuando la instauración de este tratamiento se realiza: • Tratamiento desde el primer ciclo • De forma previa a la quimioterapia • Esquema y duración que depende de la quimioterapia administrada. Otros fármacos utilizados son la Metoclopramida o los antihistamínicos H1, pero son alternativas limitadas a pacientes con náuseas y vómitos leves o moderados. La presencia de neutropenia, predispone a la aparición de infección inmediata potencialmente mortal, es muy característica su asociación con fiebre lo que obliga a prescribir tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. El uso de factores estimulantes de colonias granulociticas se recomienda la profilaxis o el tratamiento de la neutropenia producida durante la quimioterapia, se dispone además de varias alternativas para el tratamiento de la neutropenia febril. El esquema más utilizado es la asociación de una Cefalosporina (Ceftacidima + Arnikacina) de tercera generación con actividad frente a pseudomonas y Aminoglucósidos, en pacientes con bajo riesgo puede prescribirse un fármaco único como Piperacilina – Tazobactan o una cefalosporina de cuarta generación (Cefepima) Existen algunos fármacos como el Carboplatino que producen trombocitopenias con dosis acumuladas, se recomienda la transfusión de plaquetas para los pacientes que presentan cifras inferiores a las aceptadas internacionalmente. La alteración de la producción de eritropoyetina en las células renales que provocan los derivados del platino se asocian a la presencia de anemia, en estos casos la administración de eritropoyetina subcutánea puede mejorar las cifras de hemoglobina. Conclusiones Para aumentar la eficacia y disminuir la elevada toxicidad de los antineoplásicos se deben administrar, al menos, dos fármacos con diferentes mecanismos de acción y de forma secuencial, en ciclos. Los tejidos que expresan mayor toxicidad por los citostáticos son los que se encuentra en rápido crecimiento, de ellos derivan las manifestaciones más comunes como las náuseas y vómitos, mielosupresión, alopecia y esterilidad.

lunes, 25 de octubre de 2010

Medicamentos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético.

Farmacología 2 Dur: 31: 01 min Actividad Orientadora 15 Tema IX Sumario Antianémicos Anticoagulantes Coagulantes Objetivos. Los objetivos de este tema son: Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema hemolinfopoyético a través de sus características farmacodinámicas, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la anemia y los trastornos de la coagulación, a partir de sus características farmacológicas. Anemia. La Anemia se define como una concentración de hemoglobina plasmática por debajo del nivel normal, esta puede ser secundaria: • Pérdida crónica de sangre. • Alteración de la médula ósea. • Hemólisis • Toxicidad sobre los eritrocitos, entre otras causas. Las más comunes son las anemias de origen nutricional por deficiencia de ciertas sustancias como:  Hierro  Ácido fólico  Vitamina B – 12 En consecuencia los fármacos utilizados son las sales de hierro como:  Sulfato ferroso o fumarato ferroso.  Ácido fólico.  Cianocobalamina (Vitamina B – 12)  Eritropoyetina. Para la anemia por insuficiencia renal terminal, anemia secundaria a infección por VIH y cáncer. Deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en todo el mundo y unos de los problemas más frecuentes que afronta el médico general, es más común en el tercer mundo debido a: • Dietas deficientes de hierro. • Excesivas demandas sobre los almacenes como embarazos frecuentes. • Parasitismo intestinal. Acciones Farmacológicas. La administración de preparados de hierro ocasiona:  Aumento de la producción de hematíes  Aumento de los reticulocitos en sangre máximo entre el quinto y el séptimo día.  Aumentan la hemoglobina y el hematocrito alrededor de los 3 días. La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes. Existen diferentes factores que pueden interferir en la absorción del hierro que debes revisar en los materiales que se encuentran en el cd de la asignatura. Sales De Hierro. El hierro utilizado en terapéutica es en general componente de sales inorgánicas así tenemos: • Compuestos solubles de sales ferrosas para la vía oral. • Preparados de uso parenteral. La administración por vía oral es de elección para la terapia con sales de hierro mientras que los preparados parenterales tienen indicaciones bien precisas que debes revisar en los materiales que se encuentran en el Cd Preparados De Hierro De Uso Parenteral. En aquellos pacientes donde la absorción de hierro este comprometida, hay preparados disponibles para la vía intramuscular, estos son: Hierro dextrano. Hierro sorbitol. Hierro poliisormaltosa. También se cuenta con preparados para la vía endovenosa: Sacarato oxido de hierro. Dextriferrona. Efectos Indeseables. Los efectos indeseables más importantes de la ferroterapia oral son: Molestias gastrointestinales como: • Epigastralgias. • Acidez. • Náuseas. • Diarreas o constipación. Todas relacionadas con la dosis y factores psicológicos, coloración negra de las heces por conjugarse con sulfuro de hidrógeno en el colon y producir sulfato ferroso. Por la vía parenteral puede producir: • Dolor local intenso y flebitis por la vía endovenosa. • Coloración negruzca en el punto de inyección. • Cefalea, fiebre, artralgias, náuseas, vómitos. • Trastornos cardiovasculares como: Hipotensión, mareos, episodios tromboembólicos. • Reacción Anafiláctica. • Urticaria. • Adenopatías. Las contraindicaciones de la ferroterapia oral son: • Malabsorción. • Intolerancia digestiva grave. • Pérdidas excesivas gastrointestinales. • Enfermedad inflamatorias crónicas digestivas como: la enfermedad de crohn, colitis ulcerosa y proctitis, úlcera activa y gastritis. • Suele observarse una peor tolerancia en los pacientes con E. pylori. Administración de preparados parenterales. Existen diferentes criterios de cómo deben administrase los preparados parenterales y como hacer el cálculo de la cantidad de hierro elemental a administrar, en general se debe administrar una pequeña cantidad del preparado para ver si existe hipersensibilidad al producto, una manera muy fácil de calcular el requerimiento, es la siguiente: Se recomienda una dosis máxima diaria de 100 mg de hierro. Deficiencia de Vitamina B12. La anemia por déficit de vitamina B12, suele caracterizarse por una Anemia macrocitica secundaria a una eritropoyesis ineficaz y acortamiento de la vida media del hematíe. La cianocobalamina o vitamina B12, utilizada en la prevención y tratamiento de la deficiencia de esta vitamina. Acciones Farmacológicas. Las acciones farmacológicas de la vitamina B12 son las siguientes: • Desaparición de la morfología megaloblástica de la médula ósea por corrección de la eritropoyesis ineficaz. • Corrección total de la maduración de los precursores de la médula. • Reducción del número de reticulocitos. • Aumento del número de plaquetas alrededor de los 10 días. Efectos Indeseables. La toxicidad de este medicamento es rara, la vitamina B12 administrada por vía endovenosa puede provocar reacciones anafilácticas, las principales características farmacocinéticas, interacciones, contraindicaciones y usos debes revisarlos en los materiales que se encuentran en el Cd de la asignatura. Usos Terapéuticos. Vitamina B12. Su aplicación fundamental es en la anemia megaloblástica, se justifica su uso junto al ácido fólico en: • Pacientes graves con trombocitopenia intensa con peligro de hemorragia. • Leucopenia intensa con riesgo de infección. • Anemia grave. Fuera de estos casos es preciso tener el diagnóstico exacto y administrar solo el elemento deficitario. Ácido Fólico. Conocido como factor de Wills en 1932, posteriormente recibe el nombre de vitamina M en 1941 a partir de su aislamiento de las verduras se nombra Ácido Fólico, es un factor esencial para el crecimiento y la multiplicación celular, cuya deficiencia origina una anemia megaloblástica con lesiones del aparato gastrointestinal, piel seca, amenorrea, esterilidad y asospermia. Acciones Farmacológicas. Su principal acción es participar en la síntesis de precursores del ADN y provoca una respuesta del sistema hematopoyético muy similar a la producida tras la administración de vitamina B12 en los pacientes deficientes. Efectos Indeseables. . Se reporta pocos casos de reacciones adversas, sus principales efectos secundarios se producen por interacción con otro fármaco pudiendo contrarrestar el efecto antiepiléptico de los anticonvulsivantes como: • Fenobarbital. • Difenilhidantoína. Usos terapéuticos. El ácido fólico esta indicado en el tratamiento de la anemia megalobástica por déficit de ácido fólico y se administra de forma profiláctica en: • Niños prematuros. • Embarazo. • Mielofibrosis crónica. • Estados hemolíticos crónicos. • Diálisis por insuficiencia renal. Trastornos de la hemostasis. Los trastornos de la hemostasis pueden provocar trombosis y hemorragias, si bien las enfermedades con tendencia hemorrágica exceptuando las causas traumáticas de pérdida de sangre, no muestran una prevalencia demasiado elevada, presenta una importancia clínica evidente, es el caso de la hemofilia, por otra parte la trombosis constituye la base de enfermedades frecuentes y graves como la: • Isquemia coronaria. • Accidentes cerebrovasculares. • Trombosis venosas. • Embolia pulmonar. Por ello es fundamental en la práctica clínica diaria el estudio de los fármacos utilizados para tratar las trombosis y detener las hemorragias, pero para comprender a cabalidad el mecanismo de acción de tales agentes, es necesario revisar los fenómenos hemostáticos normales que conociste en Morfofisiología y Morfofisiopatología. Procesos básicos en la hemostasis normal. Recordarás que los procesos básicos implicados en la hemostasis normal son: • Interacción plaqueta – pared vascular. • Fase plasmática de la coagulación • Fribrinolisis. Su estudio te permitirá comprender la utilidad de antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, coagulantes y fribrinoliticos. Anticoagulantes. Los fármacos anticoagulantes son compuestos con capacidad para inhibir la fase plasmática de la coagulación sanguínea, se distinguen dos grupos fundamentales: 1. Fármacos que producen inactivación de los factores ya formados, donde tenemos: Heparinas:  No fraccionadas o clásicas.  Bajo peso molecular como Enoxoparina y Dalteparina. Además los compuestos heparinoides como:  Heparán sulfato.  Condroitín sulfato. Son sustancias parecidas químicamente a la Heparina pero de origen vegetal. 2. Fármacos que impiden la síntesis hepática de los factores de la coagulación: Anticoagulantes orales o antagonistas de la vitamina K: Cumarinas como: • Warfarina • Dicumarol Indandionas como: • Fenindiona • Difenadiona Mecanismo de acción. El mecanismo de acción de las heparinas consiste en su unión con la antitrombina III, acelerando la unión de esta proteína con algunos factores de la coagulación, si bien son la trombina o factor IIa y el factor Xa, los más directamente afectados por la inactivación que se deriva a la antitrombina III. La inhibición específica del factor Xa mantiene el poder antitrombotico, pero disminuye el poder anticoagulante. En la actualidad se acepta que la potencia anticoagulante está inherentemente unida a las complicaciones hemorrágicas de las heparinas y el poder antitrombotico a sus efectos terapéuticos, por lo tanto la búsqueda de moléculas con selectividad sobre el factor Xa constituyó un punto clave en la investigación sobre estos productos y un ejemplo de ellos son las heparinas de bajo peso molecular (BPM) y más recientemente el fondo parinus. Acciones Farmacológicas. Las acciones farmacológicas son comunes a todas las heparinas y solo existen diferencias cuantitativas entre ellas, así tenemos: Acción Anticoagulante, ésta se deriva de la inactivación de la trombina, el orden de potencia de esta acción esta en relación directa con su peso molecular y sería:  Heparinas NF (no fraccionadas).  Heparinas BPM (bajo peso molecular).  Pentasacáridos. Acción Antitrombotica, que se relaciona con la inhibición del factor Xa activado y va en proporción inversa a su peso molecular, así su efecto antitrombótico es mayor para las heparinas de bajo peso molecular y los pentasacáridos. Acción Fibrinolitica, se produce solo con las heparinas de BPM. Acción Lipolitica, se identifica solo con las heparinas NF y se debe a un estímulo de las lipoproteínas Lipasas hepáticas y de la pared vascular. Efecto sobre las plaquetas, mientras las heparinas NF estimulan el funcionamiento plaquetario las de bajo peso molecular no lo modifican e incluso pueden reducirlo. Efectos Indeseables. Los efectos indeseables más frecuentes y graves de las heparinas: Hemorragia, es la complicación más frecuente y se debe a su acción antitrombínica. Como recordarás en farmacología general conocimos que su tratamiento consiste en la administración de protamina, compuesto cargado electropositivamente que neutraliza la acción de las heparinas por ser compuestos ácidos con carga altamente electronegativa. Trombocitopenia, causada también por las heparinas no fraccionadas y originada por un desgaste de los trombocitos circulantes. Osteoporosis. Necrosis dérmica, que se relaciona con una reacción antigeno - anticuerpo en el sitio de inyección. Inhiben la producción de aldosterona, pero solo ocurre con dosis muy altas. Interacciones. Cuando prescribimos heparinas no debemos olvidar las interacciones medicamentosas, en especial aquellas que aumentan el efecto anticoagulante y en consecuencia se pueden producir hemorragias, tal es el caso de: Antiagregantes plaquetarios: • Ácido acetil salicílico. • Triclopidina. • Otros. Fribrinoliticos Anticoagulantes Orales: • Warfarina. • Acenocumarol. Durante el tratamiento con heparina debe evitase la administración de medicamentos por vía intramuscular por que puede producirse rotura de pequeños vasos. Las características farmacocinéticas de éste grupo debes revisarlas en los materiales que se encuentran en el CD de la asignatura. Contraindicaciones. De gran importancia resulta conocer las contraindicaciones de estos fármacos que pueden ser: Absolutas:  Diátesis hemorrágicas.  TAD (hipertensión arterial diastolita) por encima de 120 mmhg.  Postoperatorio del SNC.  Sospecha de hemorragia activa.  Aneurisma disecante. Relativas:  Hemorragias gastrointestinales.  Enfermedad hepática.  Enfermedad bacteriana subaguda.  Aneurismas torácicos o abdominales.  Pericarditis como complicación del IMA.  Antes de cirugía de pulmón, próstata, médula espinal o cerebro.  Arteriopatía diabética. Usos terapéuticos. Las heparinas están indicadas en: • Prevención de la trombosis venosa profunda. • Tratamiento de la trombosis venosa profunda con embolia pulmonar o sin ella. • Profilaxis de las trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no quirúrgica. • Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. • Otras: Tras la trombolisis del IMA, en la Diálisis, en la coagulación intravascular diseminada y como profilaxis antitrombotica. Ventajas Heparinas BPM. Por último consideramos necesario referirnos a las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular sobre las heparinas clásicas o no fraccionadas: • Se utilizan por vía subcutánea. • No es necesaria la supervisión con pruebas de laboratorio. • Mínima incidencia de complicaciones hemorrágicas. • Menor incidencia de trombocitopenia. • Tienen efecto fribrinolítico. • Biodisponibilidad y tiempo de vida media superiores. Anticoagulantes orales. El segundo grupo de fármacos anticoagulantes se comportan como antagonistas de la vitamina K, se administran por vía oral y se conocen desde 1933 que el Doctor Paul Karl Link aisló, identificó y extrajo el agente que había producido hemorragia en un ternero que había ingerido trébol dulce fermentado, más tarde se confirmó que la vitamina k contrarrestaba su efecto anticoagulante, se ha sintetizado muchos análogos, pero el más conocido y utilizado es la Warfarina. Ejercen su efecto anticoagulante interfiriendo en la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, II, VII, IX y X, al inhibir a la enzima Epóxido Reductasa que transforma a la vitamina K en su forma activa. Efectos Indeseables. Warfarina. Al igual que las heparinas su reacción indeseable más frecuente es la Hemorragia, pueden ocurrir reacciones de hipersensilidad con las indandionas y otros efectos adversos como diarreas o alopecia. Contraindicaciones. La Warfarina se contraindica en el embarazo, puesto que es teratogénica, no se utilizará en:  Hepatopatia crónica severa.  Antecedentes de Diátesis hemorrágica.  Úlcera péptica activa.  Factor psicológico o social que no garantice una monitorización correcta.  Hipertensión no controlada.  Insuficiencia renal crónica grave.  Hemorragia cerebral reciente.  Malformación vascular cerebral. Interacciones. Debido a su alta unión a proteínas plasmáticas y al número de factores que controlan la farmacodinamia de los anticoagulantes orales, las interacciones son muy frecuentes y peligrosas, se dividen en: Fármacos que potencian el efecto anticoagulante:  Amikacina  Ampicilina  Ketoconazol  Metronidazol  Estatinas  Salicilatos  Indometacina  Piroxican  Antiácidos  Laxantes  ADT (Antidepresivos triciclicos)  Clorpromacina  Entre Otros Fármacos que reducen el efecto anticoagulante:  Barbitúricos  Difenilhidantoína  Espironolactona  Vitamina K  Rifampicina  Entre Otros. Usos Terapéuticos. La Warfarina esta indicada en el: • Tratamiento de trombosis venosa profundas. • Tromboembolismo pulmonar. • Prevención de cardioembolismos: o Fribilación auricular. o Infarto agudo de miocardio. o Valvulopatias. o Reemplazo valvular. • Síndromes de hipercoagulabilidad. Coagulantes. Los coagulantes son fármacos que estimulan el proceso hemostático o: Favorecen la coagulación sanguínea. Se usan en la aplicación local con el objetivo de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico y estimular la coagulación a ese nivel o de forma sistémica a aquellos que producen vaso contrición Se clasifican en: Agentes usados por su acción vascular: a) Fármacos que actúan por taponamiento hemostático: • Celulosa oxidada. • Esponjas de gelatina o fibrina. b) Fármacos que actúan produciendo vasoconstricción: Adrenalina. c) Fármacos de acción especifica: • Etamsilato • Dobesilato El segundo grupo:  Agentes usados por su acción plaquetaria: • Transfusiones de sangre fresca o de concentrado de plaquetas. • Desmopresina. El tercer grupo:  Agentes usados por acción sobre la coagulación: • Factores de la coagulación. • Vitamina K. Usos Terapéuticos. La adrenalina y la serotonina se utilizan en casos de: • Hemorragia en sábanas. • Hemorragias subepidérmicas localizadas. Administrando varias dosis alrededor de la hemorragia. La desmopresina (EV) en: • Hemorragias por vía endovenosa durante 30 min, acorta el tiempo de sangramiento en la primera hora de administrada. La Vitamina K en: • Hemorragias o peligro de hemorragias en recién nacidos. • Sobredosificación de anticoagulantes orales. • Hipovitaminosis K de origen diverso. Conclusiones La administración de sales de hierro por vía oral es de elección para el tratamiento de la anemia ferropénica, la vía parenteral tiene indicaciones excepcionales y puede producir graves efectos adversos. La vitamina B12 y el ácido fólico se emplean para el tratamiento de las anemias causadas por su deficiencia y su uso rara vez se acompaña de reacciones adversas de importancia. Las heparinas son anticoagulantes que actúan a través de la antitrombina III, anulando a la trombina y al factor Xa, están indicadas en el tratamiento y prevención de fenómenos tromboembólicos y pueden causar hemorragias como su principal toxicidad, aunque es menor para las heparinas de bajo peso molecular. Los anticoagulantes orales inhiben la síntesis hepática de los factores de la coagulación dependientes de Vitamina K, presentan múltiples interacciones con fármacos y alimentos.

martes, 19 de octubre de 2010

Diabetes Mellitus e Hipoglicemia. (Clinica IV. Actividad orietadora Nro.: 3. Tema 2)

Reciban nuestro saludo al iniciar la tercera actividad orientadora de la asignatura clínica III, en la que estudiaremos la diabetes mellitus, una enfermedad conocida desde la antigüedad como lo demuestran las descripciones del Papiro de Ebers del año 1500 ane. En el siglo II Areteo de Capadocia la llamo diabetes, que significa “pasar a través de” En el siglo 17 Tomas Willis, le añadió el termino Mellitus que significa miel. Entre los hechos que marcan hitos en la historia de la enfermedad está el descubrimiento de las células betas del páncreas secretor de insulina por Langerhans, el descubrimiento y utilización de la insulina por el profesor Banting y su alumno ayudante Best, y la introducción de los hipoglicemiantes orales en la década de los 50 del siglo XX. Esta enfermedad está catalogada como una pandemia mundial, pues afecta a alrededor de 200 millones de personas, y tiene un elevado índice de letalidad. Es una entidad en cuya prevención, control, y rehabilitación el papel más importante es el del médico integral comunitario, quien puede actuar sobre los factores de riesgo para evitar la aparición de la enfermedad, y brindar educación diabetológica al paciente y familiares para controlar y evitar la aparición de complicaciones. Al concluir esta actividad serán capaces de: Vincular los contenidos semiológicos, morfofisiológicos y morfofisiopatológicos con la DIABETES MELLITUS. Identificar los factores de riesgo que se relacionan con la aparición de esta enfermedad. Describir el cuadro clínico, la evolución, el pronóstico y las complicaciones de la enfermedad. Seleccionar las evidencias diagnósticas útiles para el diagnóstico de la Diabetes mellitus Seleccionar la conducta terapéutica correcta en cada paciente portador de esta entidad. Concepto. Esta entidad es un síndrome clínico metabólico caracterizado por hiperglicemia, glucosuria, cetonemia y cetonuria , debidos a un déficit absoluto o relativo de insulina, que se traduce en alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasa y las proteínas, en cuyo origen intervienen factores genéticos y ambientales, con afectación multisistémica y de evolución crónica. Los datos epidemiológicos demuestran que la diabetes mellitus es un grave problema de salud pública mundial, pues tanto en países desarrollados como los que están en vías de desarrollo, su prevalencia va en incremento. Actualmente se estima que alrededor de 200 millones de personas la padecen y para el 2025 serán 300 millones los enfermos. Desde hace varias décadas esta entidad está entre las primeras causa de muerte, la que se incrementa a partir de los 65 años de edad. Por otro lado la diabetes mellitus se comporta como factor de riesgo mayor, pero controlable, para padecer aterosclerosis, infarto agudo del miocardio, ECV, insuficiencia renal crónica, e infecciones como bronconeumonias y pielonefritis, las que pueden ser letales. Por su vigencia y por su utilidad en el momento de decidir la conducta terapéutica estudiaremos la siguiente clasificación etipoptogénica: La diabetes mellitus tipo 1, en la que existe un déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de la células beta por procesos autoinmunes o por causa desconocida o idiomática. Diabetes mellitas tipo 2, en la que el déficit de insulina es relativo y se debe a resistencia a la acción de la hormona y en la que puede haber o no defecto secretor. Otros tipos etiológicos de diabetes mellitas como: defecto genético en la diabetes lipoatrofica, defecto cromosómico como la enfermedad de down, enfermedad del páncreas exocrino como la fibrosis quística y la pancreatitis crónica, endocrinopatías como el síndrome de cushing la acromegalia, el feocromocitoma y la diabetes mellitus inducida por medicamentos como los glucocorticoides y las tiazidas. Otro grupo importante lo constituye la diabetes gestacional. El factor etiopatogénico que define a la DM tipo 1 es el déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans. En algunos pacientes hay evidencias claras de autoinmunidad como la presencia de anticuerpos Anti insulina y anti ácido glutámico descarboxilasa, pero en otros pacientes no hay pruebas de que participe un proceso autoinmune. En el origen de la diabetes tipo 1 participan los siguientes factores: la predisposición genética a padecer la enfermedad, como lo demuestra la tasa de concordancia mas elevada entre gemelos monocigóticos y otro factor lo es la predisposición conferida por los genes alelos de la clase 2 del sistema principal de histocompatibilidad o HLA. También influyen factores ambientales como lo demuestra el hallazgo de prevalencias más elevadas en determinadas áreas geográficas como los países escandinavos, y la nutrición como es el caso del consumo de proteínas contenidas en la leche de vaca en las primeras etapas de la vida. El evento que caracteriza la patogenia de la DM tipo 2 es el déficit relativo de insulina debido a hiposecreción y a resistencia a la acción de la hormona en los receptores periféricos. Esta enfermedad es de origen multifactorial en la que participan los siguientes factores. Los factores genéticos evidenciados en la gran agregación familiar, factores ambientales como son la inactividad física o sedentarismo, factores nutricionales como el consumo de alimentos de alta densidad energética y ricos en grasas saturadas, en azucares refinados y pobres en fibras. El peso corporal y la distribución de la grasa como se ve en la personas obesas con distribución abdominal y otros factores como el estrés y ciertos medicamentos ya mencionados. Para profundizar en estos aspectos etiopatogénicos de la DM debes revisar tu libro de texto. La manifestaciones clínicas que caracterizan a la enfermedad pueden tener un debut brusco como la DM tipo 1 o un comienzo insidioso como es el caso de la DM tipo 2. A su vez, esta afección puede debutar con síntomas y signos generales como la poliuria, la polidipsia, la polifagia, pérdida de peso, infecciones mucocutáneas, retardo en la cicatrización de heridas o con una complicación . La DM es una enfermedad multisitémica, es decir, con afectación y expresión clínica en varios sistemas del cuerpo. Teniendo en cuenta esto, las manifestaciones clínicas de dividen en: manifestaciones cardiovasculares, entre las que están la angina de pecho y el infarto agudo del miocardio que en estos pacientes puede ser silente, la míocardiopatía diabética, la HTA y la neuropatía autonómica cardiovascular. Las manifestaciones oftalmológicas expresadas en forma de retinopatía diabética, como una de las principales causas de ceguera en el mundo, cataratas, blefaritis, conjuntivitis, iritis, entre otras. Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son los furúnculos, abscesos piógenos, vulvo vaginitis y balanitis por cándida, onicomicosis y la lipodistrofia insulínica. Entre las manifestaciones renales infecciosas de más frecuente presentación están: la pielonefritis, la cistitis y la papilitis necrotizante. Mientras que las manifestaciones renales no infecciosas son la nefropatía diabética expresada en forma de síndrome nefrótico o de IRC. También son frecuentes las manifestaciones vasculares periféricas como la micro y la macro angiopatía diabética que constituyen una causa importante de amputación de miembros. Y por último las manifestaciones neurológicas, cuyo principal exponente es al neuropatía diabética, que clínicamente se expresa en un florido cuadro de manifestaciones entre las que se encuentran: la pupila de Argyll Robertsson, la atonía y dilatación gástrica, la enteropatía diabética con mala absorción intestinal, la vejiga neurogénica, la disfunción eréctil, el pie neurodiabético y la artropatía de Charcot. El médico integral comunitario debe conocer que para realizar el diagnóstico de la DM debe cumplirse uno de los siguientes criterios: En pacientes con síntomas de la enfermedad basta con una glicemia plasmática al azar igual o mayor que 11.1 mmol/L, es decir 200 mg/dl. En pacientes asintomáticos el diagnóstico se confirma con dos glicemias en ayunas igual o mayor a 7 mmol/L que es lo mismo que 126 mg/dl. O con una PTG oral, cuya glicemia plasmática a las dos horas sea igual o superior de 11.1 mmol/L. Cuando reciba un paciente con el cuadro clínico florido como el mencionado anteriormente: El diagnóstico es relativamente fácil, pero el médico debe tener presente que la mayoría de los enfermos debutan y acuden con síntomas de repercusión a cualquier sistema, como el renal u otro cuadro clínico expresión de una complicación metabólica aguda y grave como son: la cetoacidosis, el coma hiperosmolar y la hipoglicemia Observa el cuadro que te mostramos en al pantalla donde están resumidos los criterios diagnósticos de la DM y otras categorías de hiperglicemia según la glucosa plasmática. Como ya se dijo anteriormente la DM es una enfermedad con daño multisitémica. Las manifestaciones clínicas por afectación de cada órgano o sistema que se mencionaron con anterioridad constituyen por sí complicaciones de la enfermedad, a las que se añaden las complicaciones agudas que son: la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar no cetósico, la acidosis láctica y la temida hipoglicemia. Durante la semana podrás profundizar en estos y otros aspectos d e esta enfermedad en el seminario integrador y la discusión clínica integrada. La importancia del papel del médico general en la prevención de la aparición de la DM en personas con riesgo incrementado para padecer la enfermedad es indiscutible. Entre los factores de riesgo sobre los que el médico puede actuar están: el sobre peso corporal, la hipoactividad física, las dietas hipercalóricas y el hábito de fumar. Debe ser del conocimiento del médico que estos factores incrementan el riego en personas con antecedentes familiares de DM. Para actuar sobre estos factores cuenta con la mejor arma, la educación a la comunidad. Ante un paciente diagnosticado como diabético, el médico general debe tener en cuenta los siguiente pilares o bases para su conducta terapéutica: la educación diabetológica, las indicaciones sobre la dieta a seguir, la realización de ejercicios, la indicaciones para el autocontrol, las orientaciones obre el uso adecuado de medicamentos ya sean hipoglicemiantes orales insulina o combinación de ambos y el tratamiento de otras condiciones asociados como la HTA, la hiperlipoproteinemia, las infecciones, entre otras. El tratamiento adquiere matices específicos en casos especiales como el paciente anciano, el paciente sometido a cirugías y la embarazada diabética. Aspectos en los que profundizarás en estudios posteriores y colaborarás con médicos especialistas en el tratamiento de estos casos. La educación diabetológica es importante porque muy pocas afecciones exigen un conocimiento tan cabal de ella por parte del enfermo y sus familiares como la DM. Esta persigue el objetivo de lograr en el enfermo cambios en su estilo de vida. Transmitir conocimiento para el autocontrol de la glucosa en sangre y orina, sobre la administración de los medicamentos y también debe indicarse al paciente la importancia del cuidado de los pies y las unas, evitar el uso de calzado y medias ajustadas y la consulta sistemática al oftalmólogo y el estomatólogo. El tratamiento dietético es uno de los pilares fundamentales; debe ser individualizado y persigue como objetivos: mantener el peso corporal lo más próximo al ideal y alcanzar valores de glicemia, de hemoglobina glicosilada y de lípidos sanguíneos dentro de sus valores normales. Para conocer sobre el cálculo de las calorías de la dieta, de su composición y distribución de acuerdo al peso corporal del paciente y al tipo de actividad que realiza, revisarás tu libro de texto y profundizarás en el seminario de la semana. El médico integral comunitario debe orientar y controlar la actividad física del paciente e indicará ejercicios en dependencia de la edad, la preparación física y la labor que realiza. Se prefieren ejercicios aeróbicos y de intensidad moderada porque potencian la acción de la insulina El autocontrol que el médico integral comunitario indicará a su paciente consiste en al realización en el propio domicilio de una serie d e análisis sencillos que la permitirán monitorear su propio tratamiento. Estos son: la glucosuria y la cetonuria a través de cintas reactivas, glicemia capilar en ayunas y dos horas después de las comidas dos veces por semana al inicio del tratamiento y posteriormente una vez al mes y la hemoglobina glicosilada cada tres meses, que es considera actualmente la variable más importante para definir el grado de control. Los medicamentos antidiabéticos que se emplean son los hipoglicemiantes orales y la insulina. Los hipoglicemiantes orales mas usados son: las sulfunilureas de primera generación como la tolbutamida o diabetón, la clorpropamida o diabenese y la tolazomida. Las sulfunilureas de segunda generación como la glibenclamida, la glipicida y la glicasida. Y por último las sulfunilureas de tercera generación como la glimepirida. Otros medicamentos e hipoglicemiantes orales son las biguanidas como el metformín. Los inhibidores de la alfa glicosidasa como la acarbosa, las tiazolidenionas como el troglitazone y el rociglitazone. Y los derivados del acido benzoico como el repaglidine. Para profundizar en tus conocimientos sobre las indicaciones, contraindicaciones, reacciones adversas y dosis diarias de estos debes revisar el libro de texto y observar atentamente el cuadro que aparece en pantalla. Los parámetros utilizados par medir el grado de control de un paciente diabético tipo 2 son: La glicemia en ayunas y posprandial de dos horas, la hemoglobina glicosilada, la glucosuria, la cetonuria, el colesterol total, el HDL colesterol, los triglicéridos y el índice de masa corporal. Para conocer como deben comportarse los valores de estos parámetros y definir si el control es bueno, aceptable o malo, debes revisar el cuadro que aparece en tu libro básico. Un cambio importante, tal vez el más importante en el pronóstico de los pacientes diabéticos ocurrió a raíz de la introducción de la insulinoterapia. Los tipos y las características de las insulinas disponibles están dadas, por su biodisponibilidad, por su origen, su grado de pureza, su concentración y su solubilidad, aspectos sobre los que debes profundizar en tu libro de texto. Para decidir el empleo de insulina en el tratamiento de un paciente diabético el médico integral comunitario debe tener en cuenta las siguientes indicaciones absolutas: En diabéticos tipo 1, en situaciones de urgencias, como la cetoacidosis y el coma hiperosmolar, en diabéticos tipo dos que no obtienen buen control con dieta e hipoglicemiantes orales, en diabéticos complicados con infecciones o traumatismos, en diabéticos con pérdida excesiva de peso, en diabéticos sometidos a cirugía y la embarazada diabética. En todas estas situaciones tu actuación será coordinada con el especialista. Los parámetros empleados parar medir el grado de control de un paciente diabético tipo 1 o de cualquier paciente diabético tratado con insulina son los mimos que se utilizan para evaluar a los paciente que emplean hipoglicemiantes orales y que ya fueron mencionado anteriormente. A continuación pasaremos al estudio de la HIPOGLICEMIA, que como se dijo anteriormente, constituye una complicación dramática de la DM y debe ser del conocimiento del médico de la comunidad, ya que al consultorio o al cuerpo de guardia pueden arribar pacientes con este estado. La hipoglicemia no es una enfermedad, sino una manifestación de un trastorno de la homeostasis de la glucosa por causa diversa, entre las cuales está la Diabetes Mellitus y los medicamentos antidiabéticos. Para el diagnóstico de la hipoglicemia se debe cumplir la siguiente tríada ya estudiada en la asignatura Clínica 2: 1. La presencia de síntomas y signos compatibles con este diagnóstico, 2. La disminución en sangre de la glucosa verdadera por debajo de 2,2 mmol/L, es decir 40 mg/dl en menores de 60 años y de 2,8 mmol/L, o sea, 50 mg/dl en mayores de esa Edad. 3. Y el alivio de estos síntomas con la normalización del nivel de la glucosa en sangre. El médico debe sospechar la crisis de hipoglicemia ante un paciente con las siguientes manifestaciones clínicas: Palpitaciones, cefalea, ansiedad, incapacidad para concentrarse, sudoración fría y pegajosa, fatiga, temblor, confusión, hambre, visión borrosa, irritabilidad, incoordinación, náuseas, comportamiento anormal, palidez o flushing, parestesias, hemiplejía, afonía, dificultad en despertar, convulsiones y coma. Ante alguna de las manifestaciones antes mencionadas, no dudes en la administración de glucosa, pues este tratamiento no pondrá en peligro al paciente como sí lo hace la hipoglicemia. El tratamiento de urgencia que debe instaurar el médico de la comunidad ante un paciente diagnosticado de hipoglicemia consiste en: Si el paciente se encuentra consciente y la crisis es ligera, basta con la ingestión de 100 ml de jugos azucarados o de caramelos. Si el enfermo no coopera se debe inyectar dextrosa hipertónica por vía EV en cantidad suficiente para lograr la recuperación. En pacientes en los que la canalización venosa no sea practicable, se utilizan de 1 a 2 mg de glucagón por vía subcutánea ó 0,5 ml de epinefrina en solución al 1 por 1 000. En tus guardias médicas podrás observar esta conducta con frecuencia. A lo largo de la historia varias personalidades célebres han padecido de DM como fueron los artistas Elvis Presley y Elizabeth Taylor, deportistas como el jugador de la NBA Adams Morrison y personalidades religiosas como Juan Pablo Segundo. En muchas obras encontrarás referencias a esta enfermedad, como es el caso del siguiente poema: la dulzura de tu cuerpo te desploma y al sentir el sabor de tu alma sólo me sale decir que es una miel deliciosa, me pregunté más de una vez, entonces, el por qué de esa tortura, con tu voz pausada como la más tierna melodía me lo has explicado, he comprendido, entonces, que tu dolor no es mas que tu cura. Al finalizar esta actividad llegamos a las siguientes conclusiones: La DM, a pesar de ser una enfermedad conocida desde la antigüedad, continúa comportándose como una epidemia de alcance mundial, con elevadas tasas de prevalencia y mortalidad. El descubrimiento y utilización de la insulina y los hipoglicemiantes orales constituyeron importantes momentos que cambiaron para siempre el pronóstico de los pacientes diabéticos. El Médico integral comunitario juega un papel protagónico en la prevención de la enfermedad promoviendo estilos de vida saludables y actuando sobre los factores de riesgo en las personas vulnerables y sobre toda la comunidad. La DM mal controlada se convierte en un factor de riesgo que favorece la aparición de enfermedades cerebrovasculares, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal crónica, ceguera por retinopatía e insuficiencia arterial de los miembros. En la actualidad nuevos tipos de Insulina y de Hipoglicemiantes orales se erigen como un importante arsenal terapéutico para el control de la enfermedad. El médico Integral comunitario mediante el seguimiento sistemático, las orientaciones higiénico - sanitarias y el control estricto de la enfermedad, puede evitar que el paciente diabético evolucione hacia las complicaciones crónicas y letales. En la siguiente actividad orientadora continuaremos el estudio de las enfermedades del sistema endocrinometabólico. Tal es el caso de las enfermedades por hiper e hipofunción de la glándula tiroidea, que constituirá el motivo de nuestro próximo encuentro.

lunes, 18 de octubre de 2010

Medicamentos empleados en la sepsis urinaria y en la insuficiencia renal.

Farmacología 2 Dur: 31: 01 min Actividad Orientadora 14 Tema VI Sumario Medicamentos empleados en el tratamiento de la sepsis urinaria. Utilización de fármacos en la insuficiencia renal. Nefrotoxicidad por fármacos. Objetivos. Los objetivos de este tema son: Explicar el uso de los antimicrobianos en las sepsis urinaria, a través de su espectro de acción principal mecanismo de acción. Características farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. Explicar el uso de fármacos en la insuficiencia renal a partir de los criterios de utilización de fármacos en esta enfermedad. Infección Del trato Urinario. Es un problema común en la práctica médica diaria más frecuente en la mujer que en el hombre, aunque antes de los 6 meses y a partir de los 70 años es tan frecuente en uno como en otros sexos. La Escherichia coli es el agente patógeno identificado con más frecuencia, causante del 80% de las infecciones de las vías urinarias superiores e inferiores, el Staphylococcus saprophyticus ocupa el segundo lugar, como inductor de estas infecciones, otros microorganismos frecuentes son la Klebsiella pneumoniae y el Proteus mirabilis. Se estima que el 95% de las infecciones agudas no complicadas que se presentan en la comunidad son producidas por E. Coli, Proteus, Klensiella, y especies de Enterococos, y se obtiene una respuesta terapéutica efectiva cuando se prescriben antimicrobianos por vía oral. Las infecciones nosocomiales se producen por microorganismos más resistentes y requieren del empleo de antimicrobianos por vía parenteral. Infección Del Trato Urinario. Para seleccionar el tratamiento antimicrobiano en una infección urinaria es necesario considerar: • Si la infección es complicada o no complicada. • Espectro de actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos probables. • Concentraciones que alcanzan el antimicrobiano en la orina. • Efectos adversos de los antimicrobianos. • Antecedentes de hipersensibilidad del paciente. • Efecto de los antimicrobianos sobre la flora vaginal o intestinal que predisponen a la aparición de sepsis urinarias recurrentes. Antimicrobianos Más Empleados. Teniendo en cuenta los microorganismos más frecuentes en la infección del trato urinario los antimicrobianos más empleados son: o Sulfas absorbibles o Fluorquinolonas o Antisépticos urinarios Otros: o Betalactámicos, asociados a inhibidores de las betalactamasas. o Aminoglucósidos o Glucopétidos. A continuación orientaremos el estudio de las Sulfas absorbibles y Antisépticos urinarios, te recomendamos revises las características farmacológicas de otros fármacos citados que fueron estudiados en el tema 1 de nuestra asignatura. Sulfamidas. Las Sulfamidas significaron un avance importante en la quimioterapia de las enfermedades infecciosas, el descubrimiento de las mismas en 1900, tiene su origen a partir del Prontosil, un colorante que contiene el grupo Sulfonamida, inicialmente se evidencio la efectividad de las sulfonamidas en infecciones estreptocóciccas y posteriormente en infecciones puerperales y meningocóccicas, el advenimiento de los antibióticos motivo a que declinara el uso de este grupo de fármacos aunque aun siguen ocupando un lugar en la terapéutica antibacteriana. Del gran numero de sulfamidas existentes solo unas pocas son utilizadas hoy en la practica medica es frecuente clasificarlas según sus características farmacocinéticas, las cuales condicionan en gran medida su uso terapéutico. Sulfamidas. Clasificación. Las sulfas pueden calcificarse en:  Sulfas que se absorben muy poco por la vía oral y son activas en la luz intestinal: • Sulfasalazina. • Talilsulfatiazol. • Sulfaguanidina.  Sulfas absorbibles de vida media corta entre 5 y 6 horas: • Sulfixosazol.  De vida media intermedia entre 10 y 11 horas: • Sulfadiacina. • Sulfametoxazol.  De vida media larga entre 100 y 230 horas: • Sulfadoxina • Sulfametoxina  Sulfas de acción tópica: • Sulfacetamida • Sulfadiacina de plata Resistencia. Debido a la aparición de resistencia declino el uso de los sulfamidados hasta la década de 1970, en que se combina Sulfametoxazol con Trimetoprim y se logro un aumento en la utilización de este grupo de antimicrobianos nuevamente por el efecto bactericida de la combinación dando lugar al Cotrimoxazol. Mecanismo De Acción. Estos dos componentes bloquean la síntesis de ácido fólico en dos etapas diferentes: Bloqueo secuencial, en la cascada de la síntesis representa una acción potenciadora de la de cada componente. El ácido fólico intervine en la síntesis de timidita, purinas y metionina, es necesaria para la síntesis de ADN, ARN y proteínas indispensables para el crecimiento bacteriano, las sulfamidas bloquean la síntesis de ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la enzima Dihidropteroico - sintetasa, mientras que el Trimetroprim inhibe a la enzima Dihidrofolato – reductasa como señalamos esta inhibición secuencial de la síntesis del ácido fólico refuerza el efecto antibacteriano. Cotrimoxazol. El espectro de la combinación inicialmente fue muy amplio y un gran número de gérmenes fueron sensibles al medicamento pero el uso y abuso de este producto condujo de nuevo a la resistencia y hoy en dia la sensibilidad fundamental es para: • Pneumoystis carinii, • V. Cholerae, • S. aereus, (incluyendo sepas resistentes a la Meticilina) • S. pneumoneae, • E. coli, • P. mirabilis y vulgaris, • Enterobacter y Shiguella. La combinación es poco toxica, las reacciones más frecuentes son: • Trastornos gastrointestinales, como nauseas, vómitos, mareos, diarreas, dolor abdominal, • Prurito • Reacciones de hipersensibilidad, como fiebre y erupciones cutáneas. • En pacientes con déficit de folato: Megaloblastosis, leucopenia y trombocitopenia. Es importante que durante el estudio independiente revises en tu libro de texto y otros materiales que se encuentran en el Cd de la asignatura las características farmacocinéticas, interacciones medicamentosas y usos terapéuticos de estos fármacos. Sulfonamidas. Interacciones. Las Sulfonamidas desplazan a las sulfonilureas, anticoagulantes orales y anticonvulsivantes de su unión a las proteínas plasmáticas e inhiben su metabolismo por lo que potencian el efecto de estos fármacos, no deben asociarse a los acidificantes urinarios por que aumentan el riesgo de cristaluria. Infección Del Tracto Urinario. Debido a la alta incidencia de infecciones urinarias por microorganismos resistentes se prefiere la combinación Sulfametoxazol mas Trimetoprim = Cotrimoxazol. Usos Terapéuticos. Que se emplea fundamentalmente en el tratamiento de: • Pielonefritis aguda no complicada. • Infecciones del tracto urinario bajo no complicadas. • Infecciones urinarias recidivantes, constituyen una indicación muy frecuente de esta combinación. Otros usos de las sulfamidas son: • Nocardiosis: o Sulfixosazol y sulfadiacina • Clamidiasis: o Sulfixosazol segunda línea más Tetraciclinas. • Dermatitis herpetiforme: o Sulfapiridina más Daxona • Profilaxis de infecciones meníngeas solas o asociadas a Rifampicina. • Colitis Ulcerosa: o Sulfasalacina • Infecciones intestinales: o Sulfamidas no absorbibles • Quemaduras: o Sulfamilon o Sulfadiacina de plata • Lepra asociadas a Rifampicinas e Isoniacida • Profilaxis de la fiebre reumática: • Sulfamidas de acción retardada en casos de hipersensilidad a la penicilina Otras indicaciones del Cotrimoxazol incluyen: • Infecciones bacterianas respiratorias • Exacerbaciones de bronquitis crónica • Otitis media aguda en niños. • Sinusitis aguda en adultos por sepas sensibles de Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. • Infecciones intestinales por: o Shiguella o Eschericha coli o E. coli, diarrea del viajero. o Salmonelosis (Salmonella) alternativa de la ampicilina. • Infecciones por protozoos: • Plasmodium y Toxoplasma • Neumonía por Pneumocystis carinii (Primera eleccion) Antisépticos Urinarios. En el grupo de los antisépticos urinarios podemos citar fármacos que solo tienen utilidad en la prevención y tratamiento de infecciones limitadas al tracto urinario, como:  Nitrofuantoina  Fosfomicina  Acidificante urinarios:  Ácido mandélico  Ácido ascórbico  Cloruro de amonio A continuación haremos referencia a las características más relevantes de la nitrofurantoina. Nitrofurantoina. La Nitrofurantoina es un antiséptico urinario que pertenece al grupo de los Nitrofuranos sintéticos, son muy sensibles a este fármaco:  Eschericha coli y otras bacterias coniformes, en un 96%.  Menos sensible Klebsiella y Enterobacter en un 92%. Reacciones Adversas. Las reacciones adversas son relativamente frecuentes alrededor de un 10% o más, los más comunes son los trastornos digestivos como: Náuseas, vómitos, anorexia, diarreas, dolor abdominal constipación, dispepsias, y flatulencias que mejoran con la administración de alimentos. Usos terapéuticos. Se usa como tratamiento alternativo en infecciones urinarias no complicadas. Infección Del Tracto Urinario. Selección Del Tratamiento Antimicrobiano. Sin olvidar los factores que deben tenerse en cuente para seleccionar el tratamiento antimicrobiano empírico en una infección urinaria y teniendo en cuenta los microorganismos más frecuentes se recomienda: Pielonefritis aguda  No complicadas:  Cotrimoxazol  Fluorquinolonas (No usar rutinariamente)  Cefalosporinas (1ra generación) Cefalexina  No complicadas que requieren hospitalización por la gravedad de los Síntomas:  Cotrimoxazol  Fluorquinolonas  Aminopenicilinas  Amoxacilina y Ampicilina  Ureidopenicilinas  Piperacilina  Meslocilina  Mezlocilina  Aminoglucósidos Selección Del Tratamiento Antimicrobiano. Infecciones urinarias complicadas:  Fluorquinolonas  Aminopenicilinas + Aminoglucósidos  Ureidopenicilinas + Aminoglucósidos  Carbapenémicos (Emipenen y Menopenen) Infecciones urinarias bajas no complicadas:  Cotrimoxazol  Fluorquinolonas  Aminopenicilnas + Inhibidores de betalactamasas. Infecciones urinarias en el embarazo:  Aminopenicilinas  Cefalosporinas (1era G). Infecciones urinarias no socomiales:  Ureidopenicilinas  Cefalosporinas (3era y 4ta G)  Carbapenémicos Plantas medicinales. Se reporta el uso de las plantas medicinales como antisépticos urinarios es el caso de:  Tamarindus indica (tamarindo)  Salvia officinalis (salvia de castilla) Riñón. El riñón es un órgano que realiza varias funciones en el organismo como:  Control de la homeostasis y de la presión arterial.  Elimincacion de sustancias de desecho  Síntesis de eritropoyetina.  Regulación del metabolismo fosfocálcico. Un variado numero de enfermedades entre las que destacan la diabetes mellitus, la HTA y las glomerulonefritis conducen con el tiempo a un deterioro de la función excretora y endrocrinometabolica del riñón, lo que puede desencadenar una insuficiencia renal crónica. Los riñones intervienen en la eliminación de muchos fármacos, en ocasiones con carácter preferente e incluso exclusivo, en consecuencia la enfermedad renal dará lugar a una significativa reducción de la eliminación de numerosos medicamentos y de los metabolitos que se eliminan por esta vía, además los fármacos que se excretan por el riñón alcanzan concentraciones que pueden ser nefrotoxicas lo que puede reducir aun más su eliminación. Enfermedad Renal. Por consiguiente al utilizar los fármacos en la enfermedad renal se debe: • Evitar fármacos nefrotóxicos. • Ajustar las dosis de los fármacos con un índice de terapéutico pequeño para evitar su acumulación. • Vigilar la posible aparición de efectos tóxicos. Respuesta A Los Fármacos. La alteración en la respuesta a los fármacos en el enfermo renal puede deberse a factores:  Farmacocinéticos y  Farmacodinámicos Farmacocinéticos: • Excreción de los fármacos principalmente. • Alteraciones en absorción, distribución y metabolismo. Farmacodinámicos: • Aumento del efecto de los fármacos. • Mayor sensibilidad a la acción nefrotóxica de los medicamentos. • Reducción del acceso al lugar de acción que disminuye la eficacia de otros fármacos. Prescripción De Fármacos. La respuesta alterada a los fármacos en los pacientes con insuficiencia renal obliga en ocasiones a elegir otras alternativas y puede ser necesario realizar ajustes de dosis para impedir la aparición de efectos adversos. En estos pacientes, es importante: • Utilizar fármacos eficaces y seguros que no empeoran en la función renal. • Tener en cuenta el riesgo de acumulación. • Índice terapéutico del fármaco. • Riesgo de nefrotoxicidad. Por estos motivos se recomienda enfocar de forma escalonada la decisión de administrar nuevos fármacos a los enfermos renales, teniendo en cuenta los siguientes elementos:  Función renal del paciente, que puede ser a través del aclaramiento de creatinina.  Necesidad de tratamiento farmacológico, en especial evitar la polimedicación.  Selección del medicamento, tomando en consideración que el binomio eficacia toxicidad no se altere en enfermedades renales.  Ajustes de dosis, si el aclaramiento de creatinina esta por debajo de 50 ml/min excepto en fármacos con margen terapéutico muy pequeño.  Monitorización de la respuesta farmacológica. Resumiendo para prescribir fármacos de forma adecuada en los pacientes con insuficiencia renal se tendrán en cuenta:  Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se producen.  Riesgo de acumulación.  Índice terapéutico de los fármacos.  Relación beneficio/riesgo.  Ajuste de dosis Enfermedad Renal. Ajuste De Dosis. El ajuste de dosis es obligatorio si se presenta alguna de las siguientes circunstancias: • Fracción excretada del fármaco en la orina de forma inalterada, es superior al 40%. • El fármaco o su metabolito activo poseen un margen terapéutico estrecho. • El riñón es el lugar más importante de in activación. • Existe disminución importante de la unión a proteínas. • El ajuste se basara en el estado de la función renal, en principio no se modificara la dosis inicial y la dosis de mantenimiento debe reducirse según las alteración del filtrado glomerular. Enfermedad Renal. Ajuste De Dosis Diaria. El ajuste de dosis diaria de un fármaco pude realizarse mediante: • Reducción de la dosis por toma. • Un intervalo de administración o ambos procedimientos. • La selección del método depende de las características del medicamento y del efecto que se desea obtener. Existen algunas fórmulas que permiten el cálculo de la dosis y el intervalo de la administración de los fármacos, también se pueden utilizar tablas para el ajuste de dosis en la insuficiencia renal, pero es necesario tener en cuenta que la función renal sea cambiante, que el paciente puede tener peculiaridades que alteren su significado y que pueden no ser aplicables al niño o al anciano. A continuación se presentan algunos fármacos cuyo uso en pacientes con insuficiencia renal implica un claro riesgo, por lo que deben evitarse o utilizarse con precaución, durante el estudio independiente. Debes revisar en el libro de texto: Otros fármacos que deben evitarse, reducir la dosis o monitorizar sus concentraciones en pacientes con insuficiencia renal. Fármacos y diálisis. Cuando un paciente con insuficiencia renal precisa someterse a un programa de diálisis, puede eliminar con rapidez el fármaco durante la diálisis, bajando los niveles séricos más de lo esperado, en estos casos puede ser necesario administrar una dosis suplementaria para reponer lo eliminado. A continuación presentamos algunos fármacos de uso habitual en lo que es necesaria la administración de una dosis suplementaria al finalizar la sesión de hemodiálisis: Los fármacos pueden producir lesiones renales que afectan el glomérulo, el túbulo, el intersticio, y los vasos, así como alteraciones funcionales, las alteraciones más importantes son la insuficiencia renal aguda las lesiones tubulares, la mayor parte de los efectos nefrotóxicos de los medicamentos son reversibles cuando se suprime el tratamiento, por estas razones es preciso que el médico sea capaz de identificar aquellos medicamentos potencialmente nefrotóxicos y evitar o suspender su uso cuando sea necesario. Mecanismos de nefrotoxicidad. Los mecanismos de nefrotoxicidad pueden ser una agresión directa química o alérgica, y lesiones indirectas debidas a la precipitación del propio fármaco de calcio o de ácido úrico, además los fármacos pueden provocar alteraciones hidroelectroliticas que representan un riesgo en el enfermo renal, por ejemplo: retención de líquido, hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipermagansemia y acidosis. Se ha estimado que del 5 al 20% de los casos de insuficiencia renal aguda pueden deberse a fármacos, medicamentos de uso habitual como los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden producirla. La lesión tubular ocasionada por fármacos es la más característica y suele ser dependiente de la dosis, es causada por medicamentos que se eliminan por el riñón y se acumulan cuando hay lesión renal previa o como consecuencia de la nefrotoxicidad que producen. Las alteraciones glomerulares pueden manifestarse como: Proteinuria, Síndrome nefrótico, y Glomerulonefritis. Teniendo en cuenta el tipo de lesión que se produce a nivel renal te presentamos algunos ejemplos de fármacos nefrotóxicos, durante el estudio independiente debes revisar otros ejemplos. Conclusiones Los antimicrobianos más empleados en la infección urinaria son: Cotrimoxazol, fluorquinolonas, betalactámicos y aminoglucósidos. La respuesta alterada a los fármacos en los pacientes con insuficiencia renal obliga a tener en cuenta el riesgo de acumulación, el índice terapéutico, el riesgo de nefrotoxicidad y puede ser necesario realizar ajustes de dosis. Las alteraciones más importantes causadas por los fármacos nefrotóxicos son la insuficiencia renal aguda y las lesiones tubulares, la mayor parte de estos son reversibles cuando se suprime el tratamiento.

martes, 12 de octubre de 2010

INTRODUCCIÓN A LA HEPATITIS VIRAL AGUDA

CLINICA IV. INTRODUCCIÓN A LA HEPATITIS VIRAL AGUDA Reciban nuestro saludo al iniciar la actividad numero 2, en la que abordaremos y orientaremos el estudio de la HEPATITIS VIRAL AGUDA, enfermedad que constituye un importante problema de salud que afecta a varios cientos de millones de personas en todo el mundo y causa una morbilidad y mortalidad considerables en la población, tanto por la infección aguda como por las secuelas crónicas como la cirrosis hepática y el Hepatocarcinoma. Las últimas dos décadas ha sido testigo de una explosión de conocimientos en relación con esta afección, algunos de los cuales abordaremos en esta actividad. Al concluir la actividad orientadora, serán capaces de : Vincular los contenidos semiológicos, morfofisiológicos y morfofisiopatológicos con la Hepatitis viral aguda . Identificar los factores de riesgo que se relacionan con la aparición de esta enfermedad . Describir el cuadro clínico, la evolución, el pronóstico y las complicaciones de la enfermedad . Seleccionar las evidencias diagnósticas útiles para el diagnóstico de la Hepatitis viral aguda . Seleccionar la conducta terapéutica correcta en cada paciente portador de esta entidad CONCEPTO Como recordarás de tus estudios de Morfofisiopatología, la Hepatitis viral aguda es una enfermedad infecciosa sistémica de origen vírico, que afecta predominantemente al hígado de forma difusa, donde produce diferentes grados de inflamación y necrosis hepatocitaria. ETIOLOGÍA En relación con la etiología, los virus de la hepatitis aguda se dividen fundamentalmente en dos grupos: - Los virus hepatotropos específicos, de los que se conocen cinco tipos etiológicos, que son los virus de la hepatitis A, B, C, D Y E. - Los virus secundariamente hepatotropos como el Citomegalovirus, el virus de Epstein - Barr, los virus del Dengue y la Fiebre amarilla, entre otros. En esta oportunidad estudiaremos solamente la HEPATITIS VIRALE AGUDA por virus hepatotropos específicos. Todos los virus hepatotropos específicos son virus RNA o HEPARNAVIRUS, excepto el de la hepatitis B que es un virus DNA o HEPADNAVIRUS. A continuación se describen algunas características de estos virus. El virus de la hepatitis A es un heparnavirus que se trasmite por el agua y los alimentos. Resiste temperaturas de 60 grados centígrados por más de una hora, la desecación y la acción de agentes como el éter y el cloroformo. Por el contrario, se inactiva con el tratamiento con cloro, formaldehido, radiaciones ultravioletas, la ebullición durante un minuto y temperatura de 95 grados centígrados durante 5 minutos. Este virus se replica en el citoplasma de los hepatocitos, se excreta por la bilis y está presente en las heces de pacientes infectados. Por su parte, el virus de la hepatitis B, es un hepadnavirus que posee una parte externa también conocida como Antígeno de superficie, el nucleocápside donde se encuentra el Antígeno del centro o core. También el nucleocápside contiene una proteína llamada Antígeno E. El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso y pequeño que para infectar al hepatocito requiere de la presencia concomitante del virus de la hepatitis B. En su nucleocápside posee el antigeno del centro y el antígeno delta. Otro agente causal de la Hepatitis viral aguda es el virus C, antes conocido como virus de la hepatitis no A no B. Es un virus de estructura compleja provisto de una envoltura lipídica ligada a su patogenicidad pero que puede ser inactivada con calor, formol, luz ultravioleta y exposición a detergentes, lo que limita su capacidad de infección. Su diversidad genotípica debida a su elevada tasa de mutación, permite que el virus evada la defensa inmunitaria del hospedero e interfiere en una inmunidad humoral eficaz. También en el origen de la enfermedad participa el virus de la hepatitis E, que es un virus muy lábil, lo que dificulta su estudio; pero al mismo tiempo con mucha similitud entre sus cepas, lo que facilita el diagnóstico y la inmunoprofilaxis. EPIDEMIOLOGÍA El conocimiento de los aspectos epidemiológicos de la hepatitis viral aguda es de mucha importancia para el médico integral comunitario, pues le sirven de base para decidir las medidas higiénico- sanitarias necesarias para prevenir la enfermedad. El virus de la hepatitis A se transmite por vía fecal - oral asociada a la pobre higiene o al hacinamiento, ya sea por contacto persona a persona o por contaminación de aguas o alimentos con materia fecal que contiene virus. El primer mecanismo ocurre en niños o personas con hábitos higiénicos insuficientes relacionados con el mal lavado de las manos. El segundo es responsable de brotes epidémicos. La infección se produce a partir de personas con infección aguda, pues no existe la condición de portador crónico. Tiene un período de incubación de 15 a 45 días. La primoinfección confiere inmunidad para toda la vida. La enfermedad causada por este virus es la de menor gravedad, con una letalidad de sólo 1 en 1000 casos y nunca evoluciona a la cronicidad. Contrastando con el pronóstico benigno de la Hepatitis A, la infección por virus B causa la muerte a 250 000 personas al año, es decir, el 1% de los pacientes infectados. Se debe señalar que entre 1 y 5% de los pacientes evoluciona a la cronicidad. En este tipo de hepatitis la principal vía de contagio es a través de la sangre contaminada, pero su presencia en el semen, la saliva y secreciones vaginales, hace que el contagio por vía sexual sea el responsable en alrededor del 30% de los enfermos. También el virus puede transmitirse por vía transplacentaria y la lactancia. Las personas más expuestas a infección por el virus B son los drogadictos que utilizan la vía intravenosa, los pacientes hemodializados, el personal de laboratorio, estomatólogos, las personas con promiscuidad sexual y los homosexuales masculinos. El período de incubación es entre 30 y 180 días y su incidencia ha disminuido en países con programas de vacunación universal. La infección por el virus C está extendida en todo el mundo. Su prevalencia en la población general es de 1 a 2%, pero en África afecta al 20% de la población. Se transmite fundamentalmente por vía parenteral a través de sangre y hemoderivados y el uso de jeringuillas contaminadas. Las personas más propensas son el mismo grupo de riesgo que el de la hepatitis B. La transmisión sexual es excepcional. El Virus D o agente Delta infecta simultáneamente con el virus B o puede infectar a una persona que es portadora del antígeno de superficie del virus B. Tiene distribución universal y la principales vías de transmisión son la vertical de madre a hijo y por contagio sexual. La hepatitis por virus E se transmite por vía fecal - oral. Se ha observado en forma de epidemias transmitidas por aguas contaminadas. Tiene un período de incubación de 2 a 6 semanas. La forma ictérica suele ocurrir en jóvenes, y cuando se presenta en embarazadas determina una letalidad de 20%. Los aspectos epidemiológicos abordados son un herramienta importante para el Médico integral comunitario, pues a punto de partida de su conocimiento se pueden emprender las medidas de control higiénico sanitarias indispensables para la prevención de la enfermedad, la realización de su diagnóstico, instaurar el tratamiento y establecer el pronóstico. PATOGENIA En el origen de las lesiones hepáticas y en el curso que sigue la enfermedad, los principales eventos patogénicos están relacionados con la acción citopática directa de los virus sobre el hepatocito y la áreas periportales y con la respuesta inmunológica del huésped que involucra a los Linfocitos T citotóxicos y a las proteínas del complejo principal de histocompatibilidad o HLA. Para un conocimiento más profundo en relación con la patogenia de la Hepatitis viral aguda debes revisar tu libro de texto. ANATOMÍA PATOLÓGICA Los aspectos macroscópicos del hígado de un paciente con hepatitis viral aguda muestran una glándula aumentada de tamaño de superficie lisa y de color rojo vino, pero si existe colestasis el color es verde -amarillento. En pacientes con evolución grave el hígado se atrofia. Las lesiones morfológicas microscópicas típicas de todos los tipos de hepatitis víricas agudas son similares y consisten en infiltrado panlobulillar de células mononucleares, necrosis de hepatocitos, hiperplasia de células de Kupffer y grados variables de colestasis. La lesión celular consiste en degeneración y necrosis hepatocitaria, colapsos celulares y abombamiento de las células. Sobre estos aspectos debes profundizar en tu libro de texto y en la galería de imágenes que aparece en tu CD. CUADRO CLÍNICO. Las características clínicas de esta entidad es muy variada, sin diferencias específicas atribuibles al tipo de virus causal. Por tanto, por las manifestaciones clínicas o bioquímicas no es posible precisar el agente etiológico. El curso clínico de la enfermedad en su forma común costa de cuatro períodos que son: • Período de incubación, • Período de pródromos o fase pre - ictérica, • Período de estado o fase ictérica y • Período de convalecencia. El período de incubación es el intervalo entre la exposición y la aparición de los primeros síntomas; y como se dijo en la epidemiología, varía en dependencia del tipo de virus y del volumen del inóculo. El período prodrómico de la enfermedad dura entre 3 a 5 días, aunque en ocasiones no se presenta. El paciente se encuentra cansado, inapetente, con alteraciones de los sentidos del gusto y del olfato, que en los fumadores provoca rechazo al cigarro. También se presentan náuseas y vómitos, distensión abdominal y dolor en hipocondrio derecho. En casos de hepatitis A puede presentarse un cuadro pseudogripal artromiálgico con fiebre sin escalofríos de 1 a 2 días de duración, congestión nasal, dolor de garganta, tos y cefalea, cuadro que en sus inicios puede generar dudas diagnósticas en el médico. Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradójicamente, mejor, ya que desaparecen la mayoría de los síntomas presentes durante el período prodrómico, pero persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia varía y puede oscilar desde una leve coloración amarilla de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de la piel y mucosas. Son características la coluria y la hipocolia. El período ictérico puede faltar y a esta situación se le denomina Hepatitis anictérica. Al examinar al paciente se detecta hepatomegalia blanda y sensible y esplenomegalia en el 10 a 25% de los casos. Este período dura entre 2 y 6 semanas. El período de la convalecencia se inicia con la desaparición de la ictericia. El paciente todavía se haya asténico y no es raro que aqueje molestias en hipocondrio derecho. Esta fase dura entre 2 a 12 semanas. No siempre la hepatitis viral aguda adopta la forma clínica que se describió, sino que se puede presentarse de otras formas, entre las que se encuentran: • Hepatitis inaparente. • Hepatitis anictérica. • Hepatitis colestásica. • Hepatitis prolongada. • Hepatitis recidivante. • Hepatitis grave. • Hepatitis fulminante. Para conocer las características clínicas de cada una de estas formas debes revisar tu libro de texto. EVOLUCIÓN El pronóstico de la hepatitis vírica suele ser bueno en la mayoría de los casos. Cabe esperar una recuperación clínica y bioquímica completa al cabo de uno o dos meses en todos los casos de hepatitis A y E y de tres a cuatro meses en las tres cuartas partes de los casos de hepatitis B y C. El criterio de curación es la normalización de las Aminotrasferasas (ASAT y ALAT), por lo que se debe considerar que los valores altos persistentes indican actividad de la enfermedad. El riesgo de evolución hacia la cronicidad es nulo en las hepatitis A y E, de alrededor del 5% en la B y superior al 70% en la Hepatitis C. Son propensos a seguir este curso los pacientes inmunodeprimidos, los alcohólicos y los de edad avanzada. COMPLICACIONES Y SECUELAS Un porciento mínimo de pacientes siguen una evolución tórpida y presentan complicaciones cuyo gravedad puede ir desde muy ligeras hasta muy graves y letales. Entre las más frecuentes están: • Hiperbilirrubinemia pot- hepetitis. • Hepatitis fulminante. • Hepatitis crónica. • Cirrosis post- hepatitis o post- necrótica. • Hepatocarcinoma. •Y las complicaciones raras como miocarditis, pancreatitis, anemia aplástica, mielitis transversa y polineuritis periférica. EVIDENCIAS DIAGNÓSTICAS Las evidencias de mayor utilidad diagnóstica en la Hepatitis viral aguda son: • Evidencias analíticas, entre las que están las pruebas bioquímicas y los marcadores inmunológicos virales. • Las evidencias anatomopatológicas. •Y las evidencias imagenológicas. EVIDENCIAS ANALÍTICAS Las alteraciones bioquímicas más frecuentes son: • la elevación de la bilirrubina en ambas fracciones (indirecta y directa). • el aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas 20 a 40 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la alaninoaminotransferasa (ALAT) que la aspartatoaminotransferasa (ASAT). •Aumento moderado de la Fosfatasa alcalina y la Ganmaglutamiltranspeptidasa (GGT). • Otras evidencias analíticas como el hemograma, la VSG y el coagulograma son normales en los pacientes de evolución satisfactoria. La determinación de los marcadores serológicos permite el diagnóstico etiológico de las infecciones por virus de la Hepatitis A, B, C y D. Observa el cuadro que aparece en la pantalla donde aparecen estos marcadores. La interpretación del resultado de la determinación de estos marcadores inmunológicos debes estudiarlo en el cuadro que aparece en tu libro de texto. Imagenológicamente en la hepatitis viral aguda, a través del ecosonograma del hemiabdomen superior, se aprecia hepatomegalia brillante. Es importante la visualización de las vías biliares que están dilatadas en las colestasis. DIAGNÓSTICO POSITIVO El diagnóstico de la hepatitis viral aguda se basa en los datos de la historia clínica - epidemiológica, los resultados de las pruebas bioquímicas de función hepática y en la determinación de los marcadores serológicos para establecer el virus causante de la enfermedad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ciertas entidades pueden crear el médico dudas diagnósticas en relación con la hepatitis viral aguda. En su fase prodrómica esta debe diferenciarse con otros procesos infecciosos como la influenza, la mononucleosis infecciosa, la colecistitis aguda y la pielonefritis. En la fase de estado debe considerarse como un diagnóstico diferencial a la Leptospirosis. Se debe tener en cuenta también la posibilidad de que la Hepatitis aguda sea originada por otros virus no hepatotropos específicos o por sustancias tóxicas como el alcohol y medicamentos. TRATAMIENTO El pilar fundamental en el tratamiento de la Hepatitis viral aguda y en la que el médico integral comunitario juega un papel protagónico es la profilaxis. Entre la medidas más importantes que se deben indicar están: • Potabilización del agua. • Control de los manipuladores de alimentos. • Destrucción y eliminación excretas y residuos de forma adecuada. • Evitar la promiscuidad sexual. • Promover el uso de preservativos. • Empleo adecuado de sangre y hemoderivados. • Control de donantes de sangre. • Esterilización correcta de jeringas y agujas. • Evitar el uso de drogas intravenosas. • Inmunoprofilaxis pasiva o activa con vacunas contra la Hepatitis A y B. TRATAMIENTO CURATIVO En relación con el tratamiento curativo, todavía no se dispone de un tratamiento etiológico de la hepatitis viral en fase aguda. Las medidas terapéuticas son de tipo sintomáticas y raramente necesitan de la hospitalización del paciente. Entre las principales medidas están: • Reposo estricto sólo en el período de mayor astenia. • La dieta con restricción de las grasas y aumentar los carbohidratos sólo en las primeras fases. • No consumir bebidas alcohólicas durante el primer año. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Los agentes farmacológicos deben ser utilizados con precaución, teniendo en cuenta que algunos son de metabolismo hepático. Entre los más recomendados están: •Antieméticos. •Antihistamínicos y Colestiramina en caso de prurito. •Vitamina K en pacientes con Tiempo de protrombina prolongado. • Interferón alfa 2 recombinante en paciente con Hepatitis C, en pacientes con Antígeno E de la Hepatitis B positivo por más de 12 semanas, en pacientes que usan inmunodepresores, en alcohólicos y en transplantados. Para un conocimiento más profundo relacionado con las indicaciones, dosis, tiempo de tratamiento y efectos adversos de estos medicamentos debes revisar tu libro de texto. SEGUIMIENTO El seguimiento del paciente con Hepatitis viral aguda incluye dosificación de aminotransferasas semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente durante los primeros seis meses. CRITERIOS DE ALTA Para decidir el alta de un paciente que padeció Hepatitis viral aguda deben tenerse en cuenta los siguientes criterios : • Desaparición del cuadro clínico . • Normalización de las aminotransferasas . • Niveles normales de bilirrubina . • Negativización del antígeno de superficie en pacientes con hepatitis B . Conclusiones Una vez finalizada la actividad orientadora de hoy llegamos a las Una vez finalizada la actividad orientadora de hoy llegamos a las siguientes conclusiones: siguientes conclusiones: La hepatitis viral aguda constituye un serio problema de salud mundial, con La hepatitis viral aguda constituye un serio problema de salud mundial, con elevada prevalencia en países subdesarrollados que afecta a poblaciones elevada prevalencia en países subdesarrollados que afecta a poblaciones cuyas condiciones higiénico sanitarias son inadecuadas. cuyas condiciones higiénico sanitarias son inadecuadas. La contaminación del agua y los alimentos en escuelas, unidades militares y campamentos de vacacionistas originan formas epidémicas de la enfermedad. Los exámenes de laboratorio son indispensables para determinar el agente causal de las hepatitis. El papel del médico integral comunitario es protagónico en la orientación a la población sobre las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparición de casos aislados, como de brotes epidémicos. La actuación rápida, oportuna y adecuada del médico integral comunitario ante un caso de hepatitis viral aguda es decisiva para evitar que la enfermedad evolucione a la cronicidad, a la cirrosis hepática y al hepatocarcinoma. El médico integral comunitario debe orientar a los principales grupos de riesgo de contagio de las hepatitis B y C, las que constituyen un serio problema de salud en este grupo poblacional. Los estilos de vida no saludables conducen a la aparición de múltiples enfermedades no trasmisibles , dentro de las cuales la diabetes mellitus ocupa un lugar preponderante, asociada a la obesidad, al sedentarismo y las dietas inadecuadas. Este constituirá el tema de la próxima actividad orientadora.