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Úlcera Péptica.

martes, 12 de octubre de 2010

INTRODUCCIÓN A LA HEPATITIS VIRAL AGUDA

CLINICA IV. INTRODUCCIÓN A LA HEPATITIS VIRAL AGUDA Reciban nuestro saludo al iniciar la actividad numero 2, en la que abordaremos y orientaremos el estudio de la HEPATITIS VIRAL AGUDA, enfermedad que constituye un importante problema de salud que afecta a varios cientos de millones de personas en todo el mundo y causa una morbilidad y mortalidad considerables en la población, tanto por la infección aguda como por las secuelas crónicas como la cirrosis hepática y el Hepatocarcinoma. Las últimas dos décadas ha sido testigo de una explosión de conocimientos en relación con esta afección, algunos de los cuales abordaremos en esta actividad. Al concluir la actividad orientadora, serán capaces de : Vincular los contenidos semiológicos, morfofisiológicos y morfofisiopatológicos con la Hepatitis viral aguda . Identificar los factores de riesgo que se relacionan con la aparición de esta enfermedad . Describir el cuadro clínico, la evolución, el pronóstico y las complicaciones de la enfermedad . Seleccionar las evidencias diagnósticas útiles para el diagnóstico de la Hepatitis viral aguda . Seleccionar la conducta terapéutica correcta en cada paciente portador de esta entidad CONCEPTO Como recordarás de tus estudios de Morfofisiopatología, la Hepatitis viral aguda es una enfermedad infecciosa sistémica de origen vírico, que afecta predominantemente al hígado de forma difusa, donde produce diferentes grados de inflamación y necrosis hepatocitaria. ETIOLOGÍA En relación con la etiología, los virus de la hepatitis aguda se dividen fundamentalmente en dos grupos: - Los virus hepatotropos específicos, de los que se conocen cinco tipos etiológicos, que son los virus de la hepatitis A, B, C, D Y E. - Los virus secundariamente hepatotropos como el Citomegalovirus, el virus de Epstein - Barr, los virus del Dengue y la Fiebre amarilla, entre otros. En esta oportunidad estudiaremos solamente la HEPATITIS VIRALE AGUDA por virus hepatotropos específicos. Todos los virus hepatotropos específicos son virus RNA o HEPARNAVIRUS, excepto el de la hepatitis B que es un virus DNA o HEPADNAVIRUS. A continuación se describen algunas características de estos virus. El virus de la hepatitis A es un heparnavirus que se trasmite por el agua y los alimentos. Resiste temperaturas de 60 grados centígrados por más de una hora, la desecación y la acción de agentes como el éter y el cloroformo. Por el contrario, se inactiva con el tratamiento con cloro, formaldehido, radiaciones ultravioletas, la ebullición durante un minuto y temperatura de 95 grados centígrados durante 5 minutos. Este virus se replica en el citoplasma de los hepatocitos, se excreta por la bilis y está presente en las heces de pacientes infectados. Por su parte, el virus de la hepatitis B, es un hepadnavirus que posee una parte externa también conocida como Antígeno de superficie, el nucleocápside donde se encuentra el Antígeno del centro o core. También el nucleocápside contiene una proteína llamada Antígeno E. El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso y pequeño que para infectar al hepatocito requiere de la presencia concomitante del virus de la hepatitis B. En su nucleocápside posee el antigeno del centro y el antígeno delta. Otro agente causal de la Hepatitis viral aguda es el virus C, antes conocido como virus de la hepatitis no A no B. Es un virus de estructura compleja provisto de una envoltura lipídica ligada a su patogenicidad pero que puede ser inactivada con calor, formol, luz ultravioleta y exposición a detergentes, lo que limita su capacidad de infección. Su diversidad genotípica debida a su elevada tasa de mutación, permite que el virus evada la defensa inmunitaria del hospedero e interfiere en una inmunidad humoral eficaz. También en el origen de la enfermedad participa el virus de la hepatitis E, que es un virus muy lábil, lo que dificulta su estudio; pero al mismo tiempo con mucha similitud entre sus cepas, lo que facilita el diagnóstico y la inmunoprofilaxis. EPIDEMIOLOGÍA El conocimiento de los aspectos epidemiológicos de la hepatitis viral aguda es de mucha importancia para el médico integral comunitario, pues le sirven de base para decidir las medidas higiénico- sanitarias necesarias para prevenir la enfermedad. El virus de la hepatitis A se transmite por vía fecal - oral asociada a la pobre higiene o al hacinamiento, ya sea por contacto persona a persona o por contaminación de aguas o alimentos con materia fecal que contiene virus. El primer mecanismo ocurre en niños o personas con hábitos higiénicos insuficientes relacionados con el mal lavado de las manos. El segundo es responsable de brotes epidémicos. La infección se produce a partir de personas con infección aguda, pues no existe la condición de portador crónico. Tiene un período de incubación de 15 a 45 días. La primoinfección confiere inmunidad para toda la vida. La enfermedad causada por este virus es la de menor gravedad, con una letalidad de sólo 1 en 1000 casos y nunca evoluciona a la cronicidad. Contrastando con el pronóstico benigno de la Hepatitis A, la infección por virus B causa la muerte a 250 000 personas al año, es decir, el 1% de los pacientes infectados. Se debe señalar que entre 1 y 5% de los pacientes evoluciona a la cronicidad. En este tipo de hepatitis la principal vía de contagio es a través de la sangre contaminada, pero su presencia en el semen, la saliva y secreciones vaginales, hace que el contagio por vía sexual sea el responsable en alrededor del 30% de los enfermos. También el virus puede transmitirse por vía transplacentaria y la lactancia. Las personas más expuestas a infección por el virus B son los drogadictos que utilizan la vía intravenosa, los pacientes hemodializados, el personal de laboratorio, estomatólogos, las personas con promiscuidad sexual y los homosexuales masculinos. El período de incubación es entre 30 y 180 días y su incidencia ha disminuido en países con programas de vacunación universal. La infección por el virus C está extendida en todo el mundo. Su prevalencia en la población general es de 1 a 2%, pero en África afecta al 20% de la población. Se transmite fundamentalmente por vía parenteral a través de sangre y hemoderivados y el uso de jeringuillas contaminadas. Las personas más propensas son el mismo grupo de riesgo que el de la hepatitis B. La transmisión sexual es excepcional. El Virus D o agente Delta infecta simultáneamente con el virus B o puede infectar a una persona que es portadora del antígeno de superficie del virus B. Tiene distribución universal y la principales vías de transmisión son la vertical de madre a hijo y por contagio sexual. La hepatitis por virus E se transmite por vía fecal - oral. Se ha observado en forma de epidemias transmitidas por aguas contaminadas. Tiene un período de incubación de 2 a 6 semanas. La forma ictérica suele ocurrir en jóvenes, y cuando se presenta en embarazadas determina una letalidad de 20%. Los aspectos epidemiológicos abordados son un herramienta importante para el Médico integral comunitario, pues a punto de partida de su conocimiento se pueden emprender las medidas de control higiénico sanitarias indispensables para la prevención de la enfermedad, la realización de su diagnóstico, instaurar el tratamiento y establecer el pronóstico. PATOGENIA En el origen de las lesiones hepáticas y en el curso que sigue la enfermedad, los principales eventos patogénicos están relacionados con la acción citopática directa de los virus sobre el hepatocito y la áreas periportales y con la respuesta inmunológica del huésped que involucra a los Linfocitos T citotóxicos y a las proteínas del complejo principal de histocompatibilidad o HLA. Para un conocimiento más profundo en relación con la patogenia de la Hepatitis viral aguda debes revisar tu libro de texto. ANATOMÍA PATOLÓGICA Los aspectos macroscópicos del hígado de un paciente con hepatitis viral aguda muestran una glándula aumentada de tamaño de superficie lisa y de color rojo vino, pero si existe colestasis el color es verde -amarillento. En pacientes con evolución grave el hígado se atrofia. Las lesiones morfológicas microscópicas típicas de todos los tipos de hepatitis víricas agudas son similares y consisten en infiltrado panlobulillar de células mononucleares, necrosis de hepatocitos, hiperplasia de células de Kupffer y grados variables de colestasis. La lesión celular consiste en degeneración y necrosis hepatocitaria, colapsos celulares y abombamiento de las células. Sobre estos aspectos debes profundizar en tu libro de texto y en la galería de imágenes que aparece en tu CD. CUADRO CLÍNICO. Las características clínicas de esta entidad es muy variada, sin diferencias específicas atribuibles al tipo de virus causal. Por tanto, por las manifestaciones clínicas o bioquímicas no es posible precisar el agente etiológico. El curso clínico de la enfermedad en su forma común costa de cuatro períodos que son: • Período de incubación, • Período de pródromos o fase pre - ictérica, • Período de estado o fase ictérica y • Período de convalecencia. El período de incubación es el intervalo entre la exposición y la aparición de los primeros síntomas; y como se dijo en la epidemiología, varía en dependencia del tipo de virus y del volumen del inóculo. El período prodrómico de la enfermedad dura entre 3 a 5 días, aunque en ocasiones no se presenta. El paciente se encuentra cansado, inapetente, con alteraciones de los sentidos del gusto y del olfato, que en los fumadores provoca rechazo al cigarro. También se presentan náuseas y vómitos, distensión abdominal y dolor en hipocondrio derecho. En casos de hepatitis A puede presentarse un cuadro pseudogripal artromiálgico con fiebre sin escalofríos de 1 a 2 días de duración, congestión nasal, dolor de garganta, tos y cefalea, cuadro que en sus inicios puede generar dudas diagnósticas en el médico. Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradójicamente, mejor, ya que desaparecen la mayoría de los síntomas presentes durante el período prodrómico, pero persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia varía y puede oscilar desde una leve coloración amarilla de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de la piel y mucosas. Son características la coluria y la hipocolia. El período ictérico puede faltar y a esta situación se le denomina Hepatitis anictérica. Al examinar al paciente se detecta hepatomegalia blanda y sensible y esplenomegalia en el 10 a 25% de los casos. Este período dura entre 2 y 6 semanas. El período de la convalecencia se inicia con la desaparición de la ictericia. El paciente todavía se haya asténico y no es raro que aqueje molestias en hipocondrio derecho. Esta fase dura entre 2 a 12 semanas. No siempre la hepatitis viral aguda adopta la forma clínica que se describió, sino que se puede presentarse de otras formas, entre las que se encuentran: • Hepatitis inaparente. • Hepatitis anictérica. • Hepatitis colestásica. • Hepatitis prolongada. • Hepatitis recidivante. • Hepatitis grave. • Hepatitis fulminante. Para conocer las características clínicas de cada una de estas formas debes revisar tu libro de texto. EVOLUCIÓN El pronóstico de la hepatitis vírica suele ser bueno en la mayoría de los casos. Cabe esperar una recuperación clínica y bioquímica completa al cabo de uno o dos meses en todos los casos de hepatitis A y E y de tres a cuatro meses en las tres cuartas partes de los casos de hepatitis B y C. El criterio de curación es la normalización de las Aminotrasferasas (ASAT y ALAT), por lo que se debe considerar que los valores altos persistentes indican actividad de la enfermedad. El riesgo de evolución hacia la cronicidad es nulo en las hepatitis A y E, de alrededor del 5% en la B y superior al 70% en la Hepatitis C. Son propensos a seguir este curso los pacientes inmunodeprimidos, los alcohólicos y los de edad avanzada. COMPLICACIONES Y SECUELAS Un porciento mínimo de pacientes siguen una evolución tórpida y presentan complicaciones cuyo gravedad puede ir desde muy ligeras hasta muy graves y letales. Entre las más frecuentes están: • Hiperbilirrubinemia pot- hepetitis. • Hepatitis fulminante. • Hepatitis crónica. • Cirrosis post- hepatitis o post- necrótica. • Hepatocarcinoma. •Y las complicaciones raras como miocarditis, pancreatitis, anemia aplástica, mielitis transversa y polineuritis periférica. EVIDENCIAS DIAGNÓSTICAS Las evidencias de mayor utilidad diagnóstica en la Hepatitis viral aguda son: • Evidencias analíticas, entre las que están las pruebas bioquímicas y los marcadores inmunológicos virales. • Las evidencias anatomopatológicas. •Y las evidencias imagenológicas. EVIDENCIAS ANALÍTICAS Las alteraciones bioquímicas más frecuentes son: • la elevación de la bilirrubina en ambas fracciones (indirecta y directa). • el aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas 20 a 40 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la alaninoaminotransferasa (ALAT) que la aspartatoaminotransferasa (ASAT). •Aumento moderado de la Fosfatasa alcalina y la Ganmaglutamiltranspeptidasa (GGT). • Otras evidencias analíticas como el hemograma, la VSG y el coagulograma son normales en los pacientes de evolución satisfactoria. La determinación de los marcadores serológicos permite el diagnóstico etiológico de las infecciones por virus de la Hepatitis A, B, C y D. Observa el cuadro que aparece en la pantalla donde aparecen estos marcadores. La interpretación del resultado de la determinación de estos marcadores inmunológicos debes estudiarlo en el cuadro que aparece en tu libro de texto. Imagenológicamente en la hepatitis viral aguda, a través del ecosonograma del hemiabdomen superior, se aprecia hepatomegalia brillante. Es importante la visualización de las vías biliares que están dilatadas en las colestasis. DIAGNÓSTICO POSITIVO El diagnóstico de la hepatitis viral aguda se basa en los datos de la historia clínica - epidemiológica, los resultados de las pruebas bioquímicas de función hepática y en la determinación de los marcadores serológicos para establecer el virus causante de la enfermedad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ciertas entidades pueden crear el médico dudas diagnósticas en relación con la hepatitis viral aguda. En su fase prodrómica esta debe diferenciarse con otros procesos infecciosos como la influenza, la mononucleosis infecciosa, la colecistitis aguda y la pielonefritis. En la fase de estado debe considerarse como un diagnóstico diferencial a la Leptospirosis. Se debe tener en cuenta también la posibilidad de que la Hepatitis aguda sea originada por otros virus no hepatotropos específicos o por sustancias tóxicas como el alcohol y medicamentos. TRATAMIENTO El pilar fundamental en el tratamiento de la Hepatitis viral aguda y en la que el médico integral comunitario juega un papel protagónico es la profilaxis. Entre la medidas más importantes que se deben indicar están: • Potabilización del agua. • Control de los manipuladores de alimentos. • Destrucción y eliminación excretas y residuos de forma adecuada. • Evitar la promiscuidad sexual. • Promover el uso de preservativos. • Empleo adecuado de sangre y hemoderivados. • Control de donantes de sangre. • Esterilización correcta de jeringas y agujas. • Evitar el uso de drogas intravenosas. • Inmunoprofilaxis pasiva o activa con vacunas contra la Hepatitis A y B. TRATAMIENTO CURATIVO En relación con el tratamiento curativo, todavía no se dispone de un tratamiento etiológico de la hepatitis viral en fase aguda. Las medidas terapéuticas son de tipo sintomáticas y raramente necesitan de la hospitalización del paciente. Entre las principales medidas están: • Reposo estricto sólo en el período de mayor astenia. • La dieta con restricción de las grasas y aumentar los carbohidratos sólo en las primeras fases. • No consumir bebidas alcohólicas durante el primer año. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Los agentes farmacológicos deben ser utilizados con precaución, teniendo en cuenta que algunos son de metabolismo hepático. Entre los más recomendados están: •Antieméticos. •Antihistamínicos y Colestiramina en caso de prurito. •Vitamina K en pacientes con Tiempo de protrombina prolongado. • Interferón alfa 2 recombinante en paciente con Hepatitis C, en pacientes con Antígeno E de la Hepatitis B positivo por más de 12 semanas, en pacientes que usan inmunodepresores, en alcohólicos y en transplantados. Para un conocimiento más profundo relacionado con las indicaciones, dosis, tiempo de tratamiento y efectos adversos de estos medicamentos debes revisar tu libro de texto. SEGUIMIENTO El seguimiento del paciente con Hepatitis viral aguda incluye dosificación de aminotransferasas semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente durante los primeros seis meses. CRITERIOS DE ALTA Para decidir el alta de un paciente que padeció Hepatitis viral aguda deben tenerse en cuenta los siguientes criterios : • Desaparición del cuadro clínico . • Normalización de las aminotransferasas . • Niveles normales de bilirrubina . • Negativización del antígeno de superficie en pacientes con hepatitis B . Conclusiones Una vez finalizada la actividad orientadora de hoy llegamos a las Una vez finalizada la actividad orientadora de hoy llegamos a las siguientes conclusiones: siguientes conclusiones: La hepatitis viral aguda constituye un serio problema de salud mundial, con La hepatitis viral aguda constituye un serio problema de salud mundial, con elevada prevalencia en países subdesarrollados que afecta a poblaciones elevada prevalencia en países subdesarrollados que afecta a poblaciones cuyas condiciones higiénico sanitarias son inadecuadas. cuyas condiciones higiénico sanitarias son inadecuadas. La contaminación del agua y los alimentos en escuelas, unidades militares y campamentos de vacacionistas originan formas epidémicas de la enfermedad. Los exámenes de laboratorio son indispensables para determinar el agente causal de las hepatitis. El papel del médico integral comunitario es protagónico en la orientación a la población sobre las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparición de casos aislados, como de brotes epidémicos. La actuación rápida, oportuna y adecuada del médico integral comunitario ante un caso de hepatitis viral aguda es decisiva para evitar que la enfermedad evolucione a la cronicidad, a la cirrosis hepática y al hepatocarcinoma. El médico integral comunitario debe orientar a los principales grupos de riesgo de contagio de las hepatitis B y C, las que constituyen un serio problema de salud en este grupo poblacional. Los estilos de vida no saludables conducen a la aparición de múltiples enfermedades no trasmisibles , dentro de las cuales la diabetes mellitus ocupa un lugar preponderante, asociada a la obesidad, al sedentarismo y las dietas inadecuadas. Este constituirá el tema de la próxima actividad orientadora.

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